쇼크는 인간의 생명을 위협하는 상태를 초래하는 언제 어디서나 발생 가능한 복잡 다양한 임상증후군이다.

쇼크는 생명에 필수적인 기관에 적절한 관류가 유지되어야 하는 순환계의 부전으로 정의할 수 있다.

 

저혈량성 쇼크 : 실제적 혈액손실로 인한 출혈과 혈장단백질의 간질강내 이동으로 심각한 체액 변화를 초래하는 화상,체액량 소실 유무와 관련된 체액이동이나 탈수등으로 인한 부적절한 순환 혈액량으로 발생한다.

 

심인성 쇼크 : 심장의 부적절한 펌프작용으로 발생하며 주요 심장근육의 기능부전심근경색으로 인한 혈류의 기계적 페색질환이나 외상심부정맥 등에 의한 심장판막부전, 또는 심낭압전폐색전증과 같은 폐쇄적 상태 등을 말한다.

 

때때로 혈류의 갑작스런 폐색을 유발하는 상태를 의미하는 것으로 사용되어 왔으나 폐색성 원인이 효과적으로 펌프하는 심장능력의 1차적 문제로 발생한다.

분포성 쇼크 : 순환혈액량의 증가 없이 혈관 크기가 늘어나는 것으로 혈관 긴장도 변화로 발생하며 그 결과는 상대적 저혈량 쇼크이다.

아나필락틱 쇼크 : 과도한 전신성 혈관이완을 초래하는 심각한 과민반응이다.

신경성 쇼크 : 척수손상,척추마취,또는 통증이나 정신적 외상에 의한 심각한 혈관미주신경반응등과 같이 혈관에 대한 신경계 조절이 방해되는 것이다.

패혈성 쇼크 : 혈관활성물질 방출에 의한 것으로 최근에는 패혈성 쇼크를 촉진하는 면역세포와 미세순환 변화를 초래하는 면역세포와의 사이에 작은 상호작용. 중환자실에서 가장 흔한 사망원인다.

 

원인과 위험요인

저혈량성 쇼크

신체대사 요구를 충족할 수 없을 만큼 막대한 순환 혈액량 감소로 혈장이나 혈액의 손실, 즉 출혈화상탈수 등을 포함한다.

출혈 : 임상징후는 15~25% 정도의 혈액량 결손이 있거나 성인 정상 순환량의 약 500~1500ml정도 혈액량이 부족할 때 나타난다.

화상 : 대부분 광범위한 부분층 화상이나 전층 화상이 있는 대상자에게서 나타나며 이는 혈관내에서 간질강내로 혈장이 이동하기 때문에 발생한다.

탈수 : 구강으로의 수분 섭취 감소나 과도한 체액 손실로 발생한다.

 

심인성 쇼크

주로 심근이 적절하게 기능할 수 없거나 심장으로 들어가고 나오는 혈류의 기계적 폐색으로 인해 발생한다.

심근경색 : 심장근육의 활동 저하는 주로 심근경색에 의해 발생, 경색과 함께 죽거나 죽어가고 있는 조직은 심근수축력을 저하시키고 심박출량을 감소시킨다.

저혈량과 연관된 정맥 귀환량의 감소는 관상동맥 관류저하 및 부적절한 심근의 산소화를 초래한다.

폐색성 상태 : 혈류와 관련된 기계적 폐색의 여러 유형은 심인성 쇼크를 유발한다.

1.광범위 폐색전증 : 색전은 대개 심부정맥혈전에서 떨어져 나온 혈전성 색전으로 발생한다.

이러한 색전은 정맥계를 통해 우심으로 유입되어 폐동맥으로 들어가고, 큰 색전은 폐 주요영역 관류를 억제하여 우심실의 작업 부하를 증가시킬 수 있다.

2.심낭압전 : 심낭에 혈액 또는 체액이 축적되어 심근을 압박하고 심근의 이완을 방해한다.

3.긴장성 기흉 : 많은 양의 공기가 늑막강내에 고여 있는 것으로 심장과 대혈관을 압박하여 심장으로의 정맥귀환을 방해한다.

 

심인성 쇼크의 기타 원인

(1) 외상이나 질환으로 인한 심장판막기능부전

(2) 심근 동맥류

(3) 판막유두근파열

(4) 심실파열

(5) 대동맥 협착

(6) 승모판 역류

(7) 심부정맥

(8) 심근염과 심내막염 등과 같은 감염 및 염증성 질환

(9) 폐고혈압

(10) 유독성 약물

 

분포성(혈관성) 쇼크

부적절한 혈관의 긴장에 의해 초래,혈액량은 정상이지만 혈관내강의 크기는 막대한 혈관확장으로 크게 늘어난다

그 결과로 혈압 저하와 심장으로 돌아가는 혈액 부족 때문에 혈액의 부적절한 배치가 발생하는데 이것을 상대적저혈량 이라고 한다.

이는 혈액량은 일정하지만 증가된 혈관계 수용능력 때문에 혈액이 고이게 되어 울혈증상이 나타난다.

광범위하게 혈관이 확장되면 혈압,심장으로의 정맥혈 귀환과 심박출량은 감소된다. 다른 형태의 쇼크에서와 같이 조직내 산소결핍과 세포 파괴가 초래된다.

 

분포성 쇼크에서 나타난 거대한 혈관확장의 주요 원인은 다음과 같다.

급성알레르기반응(아나필락틱 쇼크) : 대상자를 민감하게 하는 물질에 노출된 이후 발생하는 급성알레르기반응의 결과로서, 이물질에 재노출되면 항원 결합은 비만세포에서 기존에 합성된 면역글로불린과 반응하여 히스타민을 방출시킨다.

척추손상(신경성 쇼크) : 경추손상은 주로 T6 부위에서 발생하며 자율 신경계에 영향을 미친다. 손상된 위치 아래 부분의 교감신경자극은 억제되고 부교감 신경계는 어떤 제지도 받지 않고 작용한다. 이러한 비저지성 자극은 혈관확장은 물론 정맥귀환과 심박출량 감소, 조직관류 저하등을 초래하고 저혈압,서맥,저체온 등의 세가지 증상에 의해 나타난다.

염증(패혈성 쇼크) : 패혈증은 감염과 염증선 반응이 활성화된 상태를 말하며 이러한 임상적 상황을 전신성 염증반응증후군 이라고 하며 체온,심박동 수, 호흡수 그리고 말초혈액 백혈구 수 등 네 가지 요인 중에서 두 가지 이상의 비정상 소견이 나타나면 상기 증후군을 고려한다.

패혈증은 감염을 동반한 전신성 염증반응 증후군을 의미하며 좀 더 심각한 패혈증은 저관류로 인한 말초기관 기능장애 발생 시 나타나는 것으로 정의한다.

 

병태생리

심인성 쇼크 : 충분한 혈류량을 펌프질하는 좌심실 부전으로 발생. 심박출량이 감소하면 신체는 심박동 수를 증가시키기 위한 카테콜라민의 방출과 정맥 귀환을 증가시키기 위한 전신 혈관저항에 의해 보상된다. 그러나 이 같은 보상작용은 단지 혈압 및 중요 기관의 조직 혈류 회복을 위한 일시적 방법에 불과하다. 손상된 심장은 심근의 조직에 충분한 산소를 공급할 수 없어 심박출량 감소 및 저혈압 그리고 더 나아가 심근 허혈 속으로 빠져들고 만다.

아나필락틱 쇼크 : 아나필락시스는 비만세포와 호염기구로부터 염증성 매개의 갑작스런 방출로 발생한 전신성 유형 I과민성 반응이다. 민감한 대상자가 항원과 접촉하면 IgE가 자극을 받아 비만세포와 호염기구는 많은 양의 히스타민을 분비한다. 히스타민은 혈관확장, 기관지수축, 기관지분비 증가, 소양증, 후두부종, 혈관부종 등을 유발하며 특히 후두 부종은 기도를 폐색한다.

패혈성 쇼크 : 패혈증은 조직내에서 발생하는 억제 불가능한 유기체의 성장에서 비롯된다. 패혈성 쇼크 환자의 약 50%가 균혈증소견을 보이며 그람 음성과 그람 양성유기체가 대부분이다. 내독소는 그람 음성유기체에 의해 생산되며 외독소는 그람 양성유기체에 의해 생산된다. 숙주 저항성과 유기체 독성 모두 신체반응을 결정짓는데 중요한 인자이다. 1차적으로 종양괴사인자,인터페론,인터루킨 등에 의해 미생물에 대한 강력한 염증성 반응이 발생하며 이를 보완하는 작용도 활성화 되어 전신성 염증 반응을 촉진한다.

결과적으로 프로스타글란딘,트롬복산 A2,산화질소 등을 비롯하여 혈관 확장성 매개물질과 내독소성 물질이 전신적으로 방출된다.

 

쇼크의 단계

비진행성 단계 : 쇼크의 초기 또는 비진행성 단계 동안, 실제적 또는 상대적 혈액량의 감소로 심박출량이 약간 감소한다.

진행성 단계 : 쇼크와 보상성 혈관수축이 지속된다면, 신체는 대상부전이 시작되고 전신순환과 미세순환은 더 이상 연합하여 작용하지 않는다

순환과 미세순환은 더 이상 연합하여 작용하지 않는다. 혈관수축이 지속됨에 따라,조직으로 가는 산소화된 혈액 공급이 감소된다.

이것은 혐기성 대사기전과 젖산증을 초래한다.

산증과 PaCo2의 증가는 미세순환을 점점 확장시킨다. 이러한 확장은 정맥귀환의 감소와 재산소화된 혈액의 순환 감소를 초래한다.

또한 젖산증은 모세혈관 투과성을 증가시키고 모세혈관 괄약근을 이완시킨다. 괄약근의 이완은 모세혈관으로 혈액의 유입을 증가시키고, 모세혈관 압력을 증가시킨다

증가된 모세혈관 투과성과 증가된 압력은 체액을 혈관강 밖으로 이동시켜 조직으로 들어가게 한다

이와 같은 현상은 미세순환의 흐름 패턴을 뒤바꾸어 점차적으로 모세혈관 혈액 보유량을 증가시켜 혈액이 고이게 한다. 증가된 혈관 수용능력, 감소된 혈액량 또는 저하된 심장활동은 평균 동맥압을 감소시킨다

즉 혈액의 정맥귀환을 위한 압력이 감소하여 정맥을 울혈시키고 심장으로의 정맥귀환을 감소시켜 결국 심박출량을 감소시킨다

신체 내에는 이러한 양상을 변화시키기 위한 피드백 체계가 없기 때문에, 이와 같은 현상은 점진적으로 더욱 심해져 결국, 순환은 전체적으로 파괴된다

일단 혈관이 확장되면 정상적인 혈액량으로도 모든 혈관을 채울 수 없게 된다. 그 결과 낮은 중심정맥압과 우심으로의 부적절한 정맥귀환, 더 나아가 심박출량을 저하를 초래한다

이러한 결과로 인한 순환량과 모세혈관 흐름의 감소는 생체 중요기관의 적절한 관류와 산소화를 방해한다. 지속되는 모세혈관 혈류 감소와 함께 조직은 점점 저산소 상태에 놓이게 된다.

비가역적 단계 : 부적절한 조직관류 현상이 중단되지 않는다면 쇼크는 비가역적 단계로 발전한다. 쇼크의 첫 번째 원인 그 자체가 심각성을 불러일으킬 만큼 심하지 않더라도 쇼크 단계는 갈수록 점점 더 악화된다. 세포의 허혈과 괴사는 기관 부전과 죽음을 야기한다.

 


쇼크의 전신적 영향

신체 내의 모든 계통에 영향을 미친다.

호흡계 - 특정 기관 또는 조직, 특히 미세순환수준에서 다양하고 부적절한 관류를 유도하여 장기적인 순환기능부전을 초래한다. 순환기능부전은 조직 저산소증과 부산소증을 초래. 산소결핍은 쇼크를 비가역적 단계로 이끌며, 흡인과 호흡의 신경학적 조절 상실한다.

-염기균형 - 세포 손상과 함께 세포내 산성화를 야기시키는 젖산이나 심장을 억제하는 아데닐산 구조 물질과 같은 혐기성 대사산물을 생성한다. 

호흡성 알칼리증을 초래. 대사성 산증을 유발. 세포의 에너지 생성 감소 최종적인 결과는 세포의 죽음이다.

리소좀 효소 - 조직 손상을 현저하게 악화. 세포에서 또 다른 세포로 연속되는 손상과정에 기여한다.


심혈관계

심근 악화 - 심근 억제. 허혈이나 경색 후에 발생하는 심근 주변 병변 주위의 세포들은 충분한 재분극이 이루어지지 않으므로 심장의 효율적 전기 전도를 방해하여 손상된 심근 수축력과 심부전을 초래한다.

산재성 혈관내 응고 - 모세혈관내 혈액의 느린 움직임으로 인해 조직 저산소증이 유발한다. 

젖산 생성 증가. 기관폐색 및 증가된 조직 허혈과 함께 미세혈관순환에서 퇴적된 다양한 혈전 또는 색전과 관련. 혈액이 부분적으로 폐색된 혈관을 통과하려고 할 때 광범위한 용혈이 일어난다.

 HB 다시 유리되고 유리된 HB는 신장 통해 배설되어 빈혈 발생. 부적절한 혈액 응고 때문에 신체는 혈괴를 파괴되고 출혈 초래한.다

혈관수축 - CO2제거 감소. 증가된 CO2에 의해 활동성 조직에 위치한 소동맥은 확장, 비활동성 조직에 있는 소동맥은 수축된다.  심장활동 증가로 심근에서 과다한 CO2가 생성된다. 증가된 CO2농도는 관상동맥 확장시키고 심근은 많은 동맥혈을 공급받으려고 한다. 비활동성 조직의 혈관수축으로 혈액은 활동성 조직으로 우회한다.

혈관활성 물질 - 쇼크 경험하는 사람의 혈관수축이나 혈관확장을 유도하는데 큰 변수로 작용한다.

카테콜아민 - 투쟁 또는 도피 반응과 연관있다. 카테콜아민의 효과는 뇌, 심장, 횡문(골격)근으로 흐르는 혈류를 증가시킨다. 피부, 신장, 내장으로 흐르는 혈류는 감소되고, 지속되면 저산소증과 세포가 죽게 된다.

혈관활성 폴리펩티드 - 히스타민 : 히스타민은 혈관확장, 모세혈관 투과성의 증가, 기관지 수축, 관상 동맥 확장, 피부반응(확 달아오름, 팽진)등을 유발한다.


브래디키닌 : 혈관 확장, 모세혈관 투과성 증가, 평활근 이완, 통증, 백혈구가 있는 부위의 침윤을 초래. 폐부전의 원인이 될 수도 있다.

앤지오텐신 : 혈관을 수축시키고 혈관저항을 증가시킨다.

MDF : 심장근육수축을 억제함으로서 심부전에 기여하는 혈관활성 폴리펩티드이다.


신경내분비계

범적응증후군 반응 - 범적응증후군의 신체 저항 단계 동안 일어나는 방어적 반응이다.

부신반응 - 소변 배출 감소. 보유된 체액은 혈액량을 증가시키기 위해 혈류 안에 남게 되고 증가된 혈액량은 정맥귀환과 심박출량, 혈압 등을 상승시킨다.

뇌하수체 반응 - 탈수 일어나면 혈액의 삼투성 농도 증가 뇌하수체 후엽으로부터 항이뇨호르몬을 방출하기 위해 시상하부에 위치한 삼투수용체 자극한다. 항이뇨호르몬은 혈액 통해 신장으로 운반되어 신체가 수분을 보유하게 된다.

대사성 반응 - 쇼크 초기 단계 동안 신체에 유효한 소량의 탄수화물 저장은 빠르게 고갈된다. 그리고 저장된 단백질과 지방 동원한다. 단백질 이화작용, 부적절한 질소 균형은 포도당 신생과 기아로 인한 대사성 반응의 일부로 발생한다.

신경학적 반응 - 뇌혈류와 뇌대사기능은 정상적인 정신기능과 의식수준을 유지할 수 없을 정도로 부적절해ㄴ다.

면역계 - 혈액과 조직에 있는 대식세포를 심하게 억압한다. 정체와 침전, 세정맥 혈전증 경향, 손상된 모세혈관 투과성, 정상 이하의 혈관반응 등은 모두 대식세포의 부전으로 발생한다. 위장관을 통한 혈류감소는 장 조직의 통합성을 광범위하게 손상. 균혈증 상태 초래하고 세균의 내독소에 더욱 민감해진다.

위장계 - 장으로의 혈액공급과 영양소 결핍은 조직괴사와 패혈증의 위험 증가시킨다.

허혈이 지속되면, 장 점막의 조직 괴사가 일어난다. 간 기능에 심각한 변화를 야기하고 해독능력 손상, 혈관활성 물질을 방출한다. 장에서 간으로의 세균침입을 촉진하여 결국 내장의 혈액이 충혈되고 간의 수많은 소혈관, 동양혈관, 간내 문정맥과 간동맥 말단을 차단하는 응고된 혈액 덩어리가 발생하여 간과 문맥의 충혈 유발한다.

신장계 - 충분한 혈액을 공급 받지 못한다. 소변량 감소, 요소 질소와 크레아티닌 수치 상승된다.

모세혈관 혈압과 사구체 여과의 변화 - 사구제 여과가 점진적으로 저하되어 신장이 나트륜과 수분을 배출할 수 없게 된다. 이것을 보상하기 위해 땀생을 통해 일부 나트륜과 수분 배설한다. 손상된 신장은 전해질과 산-염기 균형을 조절할 수 있는 중요한 능력을 상실한다. 시장 모세혈관의 부적절한 관류는 초지 신전성 부전의 원인이 된다. 구심성과 원심성 소동맥은 수축하여 사구체로부터 멀리 혈액을 우회시킨다. 국소적 세뇨관 괴사로 인해 실질적인 신장의 폐쇄가 발생한다.

신장허혈 - 신장은 높은 대사율을 가지고 있기 때문에 혈액공급이 원할 하지 않으면 세뇨관 세포의 손상이 쉽게 일어날 수 있다. 신장에 대한 손상이 광범위하고 신부전이 발생할 때 급성 세뇨관 괴사가 발생한다.

임상징후

쇼크의 전신성 징후

주관적 호소는 대개 비특이성이다.

대상자는 몸이 아픈 느낌과 힘이 없으며 춥거나 더움 오심과 현기증 혼돈 공포 갈증 숨이 차고 헐떡이는 호흡 등을 호소. 관찰 및 측정 가능한 징후는 서로 상반되어 나타나기도 한다. 혈압, 심박출량, 소변배설량은 대개 감소하고 호흡수는 대체로 증가한다. 심박동 수, 중심체온, 피부 온도, 전신성 혈관 저항, 피부색 등의 변화, 호흡곤란, 감각변화, 발한등이 나타난다.

호흡기계 - 조직관류 감소로 인해 빠르고 얕은 호흡이 발생한다. 저산소혈증의 발생과 호흡성 알칼리증의 징후를 나타내는 것이다.

 

심혈관계

빈맥 - 맥박수의 증가와 함께 맥박은 전형적으로 약하고 힘이 없어진다.

저혈압 - 전신혈관 저항의 감소를 나타낸다. 보상작용으로 혈관수축을 상실하고 젊은사람들의 혈압저하는 쇼크후기증상이다. 수축기 이완기 모두 떨어진다. 수축기압이 이완기압보다 더 떨어진다. 맥압 간격 좁아짐. 맥압 감소는 쇼크 악화시키는 실마리 제공한다.

신경내분비계 - 에피네프린분비 증가로 인한 교감신경계의 활성화로 대상자는 불안해지고, 신경질적이며, 불안정한 느낌을 갖게된다. 뇌조직으로 가는 순환이 점차 감소함에 따라 대상자의 의식수준도 감소하여 호돈, 초조, 불안정 발생. 외상과 출혈에 의한 쇼크보다 심한 감염과 관련된 쇼크에서 졸림과 혼미가 좀 더 많이 나타난다. 보상기전이 실패함에 따라 무감동이 발생하고 궁극적으로 혼수상태에 이른다.

신장계 - 소변량 저하되고 부적절한 신장 순환으로 급성세뇨관 괴사를 유발할 수 있다.

쇼크의 분류에 따른 임상증상

저혈량성 쇼크 - 초기 소변의 삼투압 농도와 비중 증가. 소변의 삼투압 농도와 비중은 신장의 무능력 때문에 감소한다. 교감신경 자극은 맥박과 호흡증가한다. 피부의 조직 관류를 감소시켜 피부는 차갑고 발한으로 인해 끈적끈적 해지며 창백해진다. 대상자는 땀을 많이 흘리게 되어 체액 손실이 증가되어 저혈량증과 체온 불안정을 초래한다. 청색증은 조직관류 감소나 산소화 감소 또는 이 두가지 모두로 인해 나타난다.

심인성 쇼크 - 손상된 근육작용이나 심인성 쇼크를 야기하는 기계적 폐색 때문에, 심장은 혈액을 적절하게 펌프질 하지 못한다. 혈액 정체 초래. 쇼크가 우측 심부전에 의한 것일 때, 이런 정체는 경정맥의 확장과 중심정맥압의 증가 의미한다. 좌측 부전으로 인한 것일 때는 혈액이 폐순환으로 역류하여 폐부종, 폐잡음, 폐모세혈관쐐기압 증가 초래한다.

분포성쇼크 - 아타필락틱 쇼크 : 편치 않은 모호한 느낌 또는 죽을 것 같은 느낌 호소. 막대한 혈관확장은 두통 유발. 심한 불안, 현기증, 지남력 상실, 의식 상실 등과 같은 증상. 호흡과 관련된 다양한 징후. 목구멍에 덩어리가 있는 것 같은 느낌 호소한다. 이는 인두부종과 연관있다. 쉰 목소리, 기침, 호흡곤란, 협착음. 청진시 산재성 천명, 호기 지연이 들림. 산소포화의 빠른 저하가 생긴다. 소양증과 담마진 호소. 입술 또는 혀의 부종을 관찰함으로써 알수 있다..

신경성 쇼크 : 서맥과 저혈압증상. 손상된 영역 아래 피부온도는 실내온도와 같다. 발한능력 부족으로 피부건조가 발생한다..

패혈성 쇼크 : 저혈압, 응고장애, 패혈성 쇼크로 인한 전신성 기관부전, 염증에 대한 신체의 중재역할이 불규칙할 때 나타난다.

패혈증은 다음의 두 가지 또는 그 이상의 징후가 나타날 때 진단된다.

· 체온 38도 이상 또는 36도 이하일 때

· 맥박 90/분 이상일 때

· 호흡 20/분 이상 또는 동맥혈 가스 PaCO2 32mmHg 이하일 때

· 백혈구 수치 12,000/ml 이상, 4,000/ml 이하 또는 미성숙 백혈구가 10% 이상일 때

초기 단계에는 광범위한 혈관 확장 경험. 과다 역동 단계동안 피부는 따뜻하고 건조, 홍조 띔. 심박출량의 보상작용 증가와 이로 인한 피부의 관류 증가는 이 단계를 따뜻한 쇼크라고 불리게 한다. 후기 단계에서 보상기전이 실패할 때, MDF 방출과 정맥귀환 감소로 관류가 저하되어 차가운 쇼크또는 과소역동단계를 초래한다. 피부가 창백하고, 차갑고, 끈적하며 얼룩덜룩한 반점이 생기기 시작한다. 체온은 떨어짐. 청진시 악설음과 천명음. 2차적으로 폐울혈 초래한다. 급성호흡장애증후군 야기. 기면과 혼미 등 의식수준의 변화한다.

진단적 사정

산화정도, 조직 관류, 체액 균형 등 포함. 호흡기상태 사정은 폐기능측정, 산소농도측정 등 비침습적 방법으로 사정한다. 임상검사로는 전혈구 검사, 혈액화학검사, 혈액 및 체액 배양 검사 등 동맥혈 가스분석 시행한다. 중심정맥압 측정. 폐동맥 카테터 또는 Swan-Ganz카테터 삽입한다.

 

결과관리

수축기 혈압 80mmHg 또는 그 이하, 맥앞 20mmHg또는 그 이하, 맥박 120/분 또는 그 이상의 세 가지 조건 중 적어도 두 가지가 발생할 때 반드시 쇼크치료를 시행한다. 머리를 낮추고, 다리를 올리고, 강력한 혈관수축제를 투여하는 것이 쇼크 대상자를 위한 치료의 기반이었다. 현재 적절한 순환량을 유지하고, 폐환기를 방해하지 않는 체위, 혈관수축과 현관확장의 두 가지 효과를 모두 가지고 있는 약물 사용이 강조된다.

내과적 관리

원인요소 교정 - 내과적 감별진단을 쉽게 내릴 수 있다. 패혈성 쇼크는 지속되는 모세혈관 누출로 우선적으로 수액과 함게 치료되어야 한다. 항생제 요법도 사용한다.

산소화 증진 - 기도 유지 중요하다. 산소 보조요법 시행한다. 비간 캐뉼러, 마스크, 고비율 비재호흡성 마스크, 기관내 튜브, 기관 절개술 튜브를 통해 산소 투여. 심하면 기관내 삽관 또는 기관절개술 시행한다. 기계적 환기를 하고 있다면 호기말 양압(PEEP)을 적용하기도 한다. 흉부가 울혈된 증상이 나타나면 진동, 타진, 체위 배액 등과 같은 흉곽물리요법 적용. 고압산소요법 또는 체외막산소화요법 사용한다

 

적절한 관류유지와 회복

쇼크치료 첫 번째 목표는 적절한 순환 혈액량을 유지하는 것이다.

(1) 혈관문제로 조직관류 저하를 동반한 혈관수축

(2) 혈관내 문제로 혈구의 축적과 응고

(3) 혈관외 문제로 수분이 혈관 외강으로 유입되어 발생한 일혈

이와 같은 문제들은 반드시 중재되어야 한다.

산화질소 - 정상 혈관 긴장도를 유지하기 위해 지속적으로 낮은 수치의 산화질소 생산한다.

염증기간 동안 산화질소 생상은 증가하고 그 결과로 저혈압과 혈관 확장한다.

혈관수축제 - 말초 소동맥을 수축시킴으로써 전신 혈압 상승한다. 쇼크 발생시 보상작용의 일환인 혈관수축이 생체 중요기관의 혈류를 유지할 수 없다면 일시적으로 혈관수축제 투여. 척추마취나 광범위한 혈관확장과 같이 혈관수축 신경마비로 인해 2차적으로 발생한 저혈압을 교정하기 위해 사용한다. 단독 사용X, 정맥용 수액과 함게 사용해야 한다. 평균 혈압을 조직관류에 충분한 70~80mmHg에 도달하고 유지하려는 것이다.. 역효과는 신장과 내장 혈류의 감소, 과다하거나 갑작스런 동맥혈압의 증가, 폐부종 또는 좌심실 대상부전, 지연된 혈관수축으로 초래된 손가락과 발가락의 괴저 등이다.

혈관이완제 - 적합한 양의 수액이 대체되었음에도 불구하고 혈관수축이 심하게 지속되는 쇼크에 도움을 준다. 조직관류를 강화시키고 혈액량을 증가시키기 위해 혈액이 재분포되도록 말초혈관의 수축을 억제한다. 때때로 혈관이완약물과 혈관수축약물을 함게 투여하기도 한다. 이는 일부 혈관수축제로 인한 심각한 효과를 상쇄시키는 이점이 있으며 두 약물이 가지고 있는 장점을 취할수 있기 때문이다. 순환혈액량이 부족한 경우 혈관이완제는 동맥혈압을 낮추기 때문에 위험하다. 혈관이완제는 전신 동맥혈압을 드라마틱하고 지속적으로 증가시킨다. 바로 편평하게 눕도록 하여야 한다. 머리의 상승은 위험한 기립성 저혈압 초래한다. 노인은 혈관이완제 투여로 인해 수반되는 저혈압을 견뎌내지 못할 수도 있다. 이런 상황에선 강심제와 함께 투여한다.

순환의지지 - 심장의 순환을 돕거나 작업 부하를 감소시키는 기계적 장비가 쇼크 대상자관리를 위한 일시적 방법으로 사용한다.

대동맥내 풍선 펌프 - 심인성쇼크대상자에게 우선 사용한다. 하행흉대동맥에 풍산이 달린 카테터를 삽입함으로써 혈액을 펌프질하는 심장의 능력을 증진시키는 방법이다. 목적은 심장을 좀 더 효과적으로 비우게 하여 후부하를 감소시키고 심박출량을 증가시키는 것이다.

수정된 쇼크체위 - 하지가 30~45도 정도 상승되고 무릎은 똑바로 펴며, 체간은 수평으로 또는 아주 약간만 올리고, 목은 편안하게 두며, 머리와 가슴은 약간만 올리는 것. 이 체위는 복부기관이 횡경막을 압박하지 않고 하지로부터 오는 정맥귀환을 증가시킨다.

트렌델렌부르크체위는 복부 장기가 횡격막을 압박하여 폐의 움직임을 방해하고, 뇌혈액의 울혈을 증가시켜 뇌부종을 야기하기 때문에 더 이상 사용하지 않는다. 심각한 저혈량증에서는 사지에 혈액이 거의 없기 때문에 도움이 되지 않는다. 변형된 쇼크체위는 순환성 과부하가 발생된 심인성 쇼크에는 사용하지 않는다.


수액 보충

저혈량성 쇼크치료에서 중요한 점은 혈액이나 다른 적합한 수액의 정맥투여로 순환혈액량을 증가시키는 것이다. 굵은 말초정맥, 중심정맥 또는 둘 다를 통해 투여한다.중등도의 쇼크에서는 상당히 많은 양의 수액(4L)이 간질강내를 빠져 나간다. 순환으로 인한 혈액의 손실과 간질강내에서 발생한 수분손실 모두를 포함해야 한다.

혈량은 치명적이므로 공격적 수액 대체요법은 소변 배설량이 적어도 0.5ml/kg/분 일 때, 수축기 혈압이 100mmHg 이상일 때, 또는 심박동수가 분당60~100회일 때 점차 줄여야 한다. 수액 대체는 중심정맥압을 유지하고 심장으로의 정맥귀환을 촉진한다. 적절한 수액 대체는 혈관확장을 유발한다. 모세혈관 내 수액의 적절한 흐름은 조직관류 및 혈관내 혈액의 침전과 응고를 예방한다.

혈액 - 출혈이 원인일 때, 다량의 농축혈구나 전혈을 빠르게 투여한다. 혈액형 일치, 교차검사된 혈액이 바람직한 형태의 혈액 대체한다. 출혈로 인한 쇼크 치료 시 혈압을 유지하기 위해 첫 응급처치로 정질액을 제공한다. 출혈로 인한 급성빈혈은 저산소혈증의 예방 위해 농축혈구 투여함으로서 교정한다. 수액 투여 중 정상 적혈구량 유지하여야 한다.

자가수혈 - 출혈로 인한 저혈량성 쇼크의 예방이나 치료에 사용한다. 흉부 손상의 치료로 널리 이용된다.

정질성 용액 또는 균질성 염분 용액 - 저혈량성 쇼크를 치료함에 있어 치료의 즉각적인 결과는 투여된 수액의 유형보다는 투여된 수액의 양에 더 의존하게 된다. 정상적인 혈액량을 초과하도록 충분한 수액 공급한다. 저혈량증에 대한 초기 반응으로 순환으로 이동되는 세포내액을 대체하기 위해 이러한 초과수액이 요구. 수액 투여 보조를 위한 3:1법칙은 적절한 양의 회복을 위해 추정되는 손실 혈액의 3배가 되는 정질액을 투여해야 한다. 투여되는 정질액은 생리 식염수, 링거 젖산 또는 1/2 생리식염수 등이다. 쇼크관이에서 사용되는 정맥용 수액은 따뜻한 정질성용액과 균질성 염분 용액, 교질성 용액, 혈액 등. 포도당과 물을 사용해서는 안 된다. 포도당이 대사되면 더 큰 체액이동을 초래하여 저장액만이 남기 때문이다. 치료효과는 지속적인 동맥혈가스분석과 전해질 측정결과에 의해 평가한다.

교질성 용액 - 너무 커서 정상적으로 모세혈관을 투과하지 못하는 단백질을 함유한다. 단백질은 혈관내에 남아 모세혈관의 삼투압을 증가시킨다. 삼투압의 증가는 수분을 끌어 당겨 혈관내로 되돌려 놓음으로서 순환량을 유지하도록 도움을 준다. 순환량 유지를 위한 저혈량성 쇼크를 치료하기위해 교질용액을 정질액과 함께 사용한다. 교질용액은 화상이나 패혈증과 같은 염증성 질환을 가진 대상자에게 사용하지 않는데 그 이유는 단백질이 빠져나갈 만큼 모세혈관 투과성이 매우 높아져 있기 때문이다.

패혈증을 위한 목표지향적 치료

조기 목표지향적 치료는 패혈증을 위해 적용한다. 조기 목표지향적 치료는 잠재적 패혈증 대상자를 인지하여 조기에 광범위 항생제를 투여하고 신속하게 정질성 용액을 공급하는 것이다.

수액 대체요법의 평가

혈액이나 또 다른 수액의 주입은 대개 중심정맥압이 낮은 동안, 4cmH20 또는 2mmHg 이하일 때만 계속한다. 중심정맥압이 정상보다 더 높을 때, 유지량을 넘어선 수액이나 혈액의 계속된 주입은 무의미하다. 중심정맥압이 낮거나 정상이라고 해서 항상 수액 투여 권장을 하지는 않는다. 수액의 정맥 투여는 적절한 전신 반응이 나타나면 폐동맥압이 극도로 상승하기 전에 중지되어야 한다.


합병증 방지

신장손상 예방 급성신장손상을 예방하기 위하여 소변배설량을 모니터하고, 체액량이 교정되었다면 이뇨제를 투여한다. 세뇨관 괴사가 나타난다면, 신세뇨관 상피조직이 재생될 때까지 복막투석이나 혈액투석이 필요하다.

위장관 출혈 방지 폐로 위내용물의 흡인과 함께 구토가 발생한다. 이런 이유와 진단목적으로 비위관을 삽입하여 흡인한다. 출혈요인을 감소시키기 위해 예방목적으로 히스타민-2 차단제와 양성자 펌프 억제제, 수크랄페이트등을 사용한다. PH가 산성일 때 제산제를 비위관을 통해 주입한다.

내과적 대상자의 간호관리

간호 기대결과는 가능한 할 수 있는 모든 원인적 요소를 교정하고, 산소화를 증진시키며, 적절한 조직관류를 회복한다, 유지시키고, 합병증을 예방하려는 내과적 기대결과와 유사하다. 그러나 쇼크 대상자에게 제공되는 다수의 중재는 의사의 처방을 요하고 간호수행은 독립적이지 않다. 쇼크에서 간호사의 주요 책임은 대상자의 상태를 사정하여 독자적인 간호중재를 시기적절하고 정확하게 수행하는 것이다.

사정 환자의 경과와 중재에 대한 반응을 정확하게 기록하고 환자상태를 시시각각으로 보고해야 한다. 혈액화학검사, 혈액 가스, 산소 포화도, 전해질을 자주 확인하고 신속하게 보고하여 대상자의 빠르게 변화하는 생리적 상태에 따라 치료가 이루어질 수 있도록 해야 한다.

산소화 모니터링 기도 개방을 확인하고 호흡음을 사정하며 막힘이 있는지를 확인한다. 적절한 공기 움직임을 확인하기 위해 폐음에 주위를 기울인다. 호흡수를 사정하고 호흡의 적절성을 평가하기 위해 노력한다. 흉벽의 확장을 평가하고 흉벽 팽창 또는 결손을 사정한다. 통증과 가스교환장애에 관한 간호진단을 주의 깊게 구분해야 한다.

관류 모니터링 ABC의 정확한 사정을 위하여 순환은 반드시 평가되어야 한다. 맥박, 혈압, 피부색, 체온, 심음, 말초맥박, 탈수상태, 피부관류 등을 사정한다. 점막상태와 공막, 결막을 확인한다. 창백 또는 청색증의 존재, 목부위 정맥의 팽창등을 사정한다. 양쪽 팔에서 체크한 혈압과 활력징후를 확인한다.

혈압 모니터링 요골 또는 상완맥박을 촉진하는 방법과 도플러도구를 사용하여 혈압측정한다. 어떤 방법으로 측정하였는지 기록한다.

체온 모니터링 정확한 중심 체온 측정은 쇼크가 있는 대상자를 사정할 때 중요하다.

심장 모니터링 정확한 사정과 평가를 위한 목적으로 연령에 관계없이 심장의 전기적인 활동을 계속 모니터해야 한다. 초기 회복기간 동안, 심전도 모니터 전극은 대상자의 흉부보다는 어깨에 부착하는 것이 적당하다. 안정되면 전극을 가슴에 부착해도 좋다.

혈역학 모니터링 중심정맥압 측정은 쇼크의 초기 관리, 특히 저혈량성 쇼크에서 사용되는 혈역학의 한 기법이다. 중심정맥압이 수액 대체에도 불구하고 계속해서 감소한다면 심각한 문제이다. 이는 수액 대체 속도와 양이 대상자의 생리적 요구를 충족시키기에 불충분하다는 것을 의미한다.

동맥혈압과 평균동맥압을 측정하고 화학물질과 혈액가스 분석을 위한 혈액샘플을 얻기 위해 말초동맥 카테터를 사용한다. 요골동맥에 삽입하나 대퇴 또는 상완동맥에도 삽입한다. 좌심기능을 사정하고 수액 투여지침을 위해 폐동맥압과 페모세혈관쐐기압을 모니터. Swan-Ganz 카테터를 통해 측정한다.

심박출량 모니터링 쇼크 동안 심박출량은 감소한다. 심박출량을 변화시키는 요인은 심박동수, 전신혈관저항, 연령, 신체 크기, 운동, 그리고 심장문제가 있는 사람에게서 좌심실의 혈액유입과 박출 감소 등이다.

합병증 예방 합병증 예방에 중요한 추가사정은 다음의 평가를 포함. <의식수준과 지남력, 사지운동능력, 사지감각, 손을 쥐는 힘, 언어 및 통증자극에 대한 반응, 동공크기와 동공반사, 비정상적 자세 : 통증의 실재, 위치, 강도, 지속기간, 통증을 경감시키는 것, 장음, 복부팽만이나 강직, 복부나 사지의 둘레, 열상, 좌상, 점상출혈, 반상출혈, 자반의 현존, 골 변형, 의료경보팔찌나 표시증의 보유>

신장손상 예방 유치도뇨관은 대상자를 모니터하는 간단한 수단이다. 정확하게 눈금을 재서 소변을 모으는 것이 중요하다. 소변량을 반복적으로 사정하고 적어도 매 시간마다 기록한다.

위궤양 예방 주기적으로 위 내용물을 흡인해서 출혈 유무를 확인. 출혈 소견이 발견되거나 출혈량이 증가하면 즉시 보고한다.


진단, 결과, 중재

진단 : 비효율적 조직관류

순환혈액량과 조직에 도달하는 혈액의 능력을 기술한 것. ‘쇼크로 속박하는 실질적 또는 상대적 저혈량증과 관련된 부적절한 조직관류라고 표현 할 수 있다.

결과 대상자를 자주 재사정하며 그와 연관된 간호활동이 필수적이다. 2가지 주요한 생리적 결과가 요구된다.

1. 조직 또는 기관의 통합성을 유지하기 위해 적절한 혈류와 세포의 산소화가 성취되어야 한다.

2. 조직 또는 기관의 대사성 요구가 감소되거나 유지된다.

중재 지속적으로 사정. 의료장비와 공급품 등을 작업 순서대로 사용할 수 있게 준비한다. 관찰한 것을 분명하고 간결하게 기록. 조직 산소 요구를 감소시키도록 노력한다. 신체의 총 작업량, 통증, 불안 등을 감소하고 조직산소 요구량 감소를 위해 체온을 저하시키는 게 목적이다. 부동으로 인한 합병증을 예방하기 위해 적절하게 계획된 간호중재를 시행. 통증을 경감시킨다.

 

외과적 관리 - 외상으로 야기된 저혈량성 쇼크시, 출혈 원인을 통제하기 위해 수술을 선택하기도 한다. 출혈 통제 후 적절한 수액량 회복에 목표를 둔 중재가 효과적. 패혈성 쇼크에서 수술은 감염의 근원을 관리하는 데 도움이 된다.

자가간호 쇼크는 대상자가 이송되거나 퇴원하기 전에 완전히 해결해야 함. 쇼크에서 살아남은 생존자는 여러 가지 문제로부터 회복이 지연되는 것을 경험한다. 매우 심각한 질환을 겪으면서 살았다는 것을 깨달았을 때 혼동, 우울, 슬픔등을 경험한다.

전신성 염증반응증후군 감염의 확실한 증거없이 몸 전체에 나타나는 염증성 임상 반응. 비특이성이며 허혈, 감염, 외상, 염증 또는 여러 손상이 혼합되어 발병할 수 있다. 원인이 밝혀진 것은 패혈증이라 부른다.

· 38도 이상 또는 36도 이하의 체온

· 90/분 이상의 맥박수

· 20/분 이상의 호흡수 또는 PaO2 32mmHg이하

· 비정상적 백혈구수(>12,000/ul or <4,000/ul or >10% 미성숙 백혈구)

니중 둘 또는 그이상이 발견되면 전신성 염증반응증후군을 의심한다.

다발성 장기 기능부전 둘 또는 그 이상의 장기가 제대로 기능을 못할 때 다발성 장기기능부전이라 부른다. 의료중재 없이 항상성을 유지할 수 없을 만큼 위독한 질환을 가진 대상자의 장기 기능부전이 존재할 때를 의미한다.

원인과 위험요인 원인은 죽은 조직, 손상조직, 감염, 관류 결손, 췌장염이나 폐렴과 같은 지속적인 염증 등이다. 고위험군으로 알려진 대상자는 노인, 만성질환자, 영양 결핍이나 질병을 가지고 있는 대상자, 암 환자 등과 같이 면역반응이 손상된 사람들이다. 오래되거나 과도한 염증반응을 가진 대상자들은 심한 외상과 패혈증이 있는 대상자와 함께 고위험군이다.

병태생리 정상적인 통합성 염증반응은 세균의 침입으로부터 조직을 보호하고 신체에서 세포의 괴사 부스러기와 이물질을 제거한다. 이러한 반응과정은 질병 진행이 둔화되고 대상자의 상태가 안정 될 때까지 계속되며 일단 더 이상 필요하지 않으면 멈춘다. 전신성 염증반응증후군은 손을 쓰지 않고 그대로 방치한 염증성 반응이고 다발성 장기 기능부전은 장기간 지속된 염증반응의 마지막 결과이다.

분류 1차 다발성 장기 기능부전은 기관의 기능부전이 초기에 일어나고 이러한 기관기능부전 자체가 원인이 되어 나타난 윤곽이 뚜렷한 손상의 결과로 발생한다. 2차 다발성 장기 기능부전은 여러 손상 후, 1차 손상에 포함되지 않은 기관의 기능부전으로 인한 광범위한 전신성 감염으로 발생한다.

임상징후 흡인, 파열된 동맥류 및 패혈성 쇼크와 그로 인한 저혈압 등은 다발성 장기 기능부전을 악화시키는 요인들이다. 며칠 이내, 서서히 발생되는 미열과 빈맥, 증가된 미성숙 백혈구 및 분엽 호중구, 흉부 X선에 산재된 침윤을 동반한 호흡곤란 등이 나타난다. 정신상태가 악화되기도 한다. 호흡곤란이 진행되고, 기관 삽관과 기계적 환기가 요구된다. 소모성 혈액응고장애 소견이 나타난다. 상대성 다뇨, 증가된 심장지수, 전신성 혈관저항을 보인다. 균혈증, 바이러스에 의해 발생된 염증도 흔하게 발생한다. 14~21일 사이에, 대상자는 불안정하고 거의 사망할 것처럼 보이며 의식을 잃기도 한다. 신부전은 투석을 고려할 시점까지 악화된다. 부종. 정맥산소수치가 증가. 유산증이 악화되고 간 효소가 증가되며, 응고장애가 교정하기 불가능한 상태까지 이른다.

예후 21일 동안 회복되지 않는다면, 대상자는 사망하게 된다. 사망은 송상 발생 이후 또는 악화요인 발생 이후 21~28일 사이에 발생. 50~90%의 사망률로 중환자실 사망의 주요 원인. 근육량과 신경근육기능의 회복을 위한 재활은 약 10개월 정도 소요된다.


결과 관리

내과적 관리

활성인자 억제 잠재적 염증징후는 빨리 치료해야 한다. 원인균이 밝혀졌다면, 균에 민감한 항생제를 투여한다. 원인균이 밝혀지지 않았다면, 경험적 광범위 항생제를 투여한다. 초기에 염증 원인에 대한 집중적 관리한다. 감염된 상처를 절개하고 배액하며 괴사성 조직은 절제한다. 고위험 대상자 모두에게 폐를 위한 적극적인 간호가 요구. 기침, 심호흡, 보행 등과 같은 간단한 중재가 필요하며 대상자의 산소포화도 역시 모니터해야한다. 과대사로 인한 영양 결핍으로 장내 영양을 공급한다. 단백질은 변형된 아미노산을 공급하며 혈장 트랜스페린과 전알부민이 증가할 때까지 단백질을 공급하기도 한다.

내과적 대상자의 간호관리 전체적인 목표는 대상자와 가족의 효과적인 대처이다. 가족의 요구에 민감하여야 한다. 희망, 격려, 대처, 돌봄을 제공하기 위해 사용할 쉬운 공식은 없다. 스트레스 기간 동안 대상자뿐만 아니라 가족의 요구에도 주의를 기울어야 한다.

 


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