1. 원 인
외상의 경우를 제외한 지주막하 출혈의 원인은 다음과 같습니다.
① 뇌동맥뉴의 파열
② 뇌동정맥기형의 출혈
③ 내경동맥 혹은 척추동맥의 박리(dissection)
④ 뇌종양 출혈
⑤ 뇌혈관염
⑥ 혈액응고이상
⑦ 경막정맥동 혈전증
⑧ 척추 동정맥기형의 출혈
⑨ 중뇌주위 비동맥뉴성 지주막하출혈 등 여러 가지가 있으나 이중에서 뇌동맥뉴 파열에 의한 지주막하출혈의 경우가 75-80%로서 지주막하출혈이 있을 때 가장 먼저 의심하는 원인이 됩니다.
2. 증상과 임상 소견
구토를 동반, 또는 동반하지 않는 갑작스러운 심한 두통, 실신, 뒷목의 뻣뻣함 및 통증, 구토를 동반, 또는 동반하지 않는 빛자극에 대한 눈부심, 뇌신경중 동안신경마비에 의한 안검하수 및 복시 등의 의식이 있는 경우에서부터 의식이 소실되는 경우까지 다양하나, 대개 특징적인 증상으로는 의식있는 환자의 약 97%에서 느끼는 두통입니다.
이 두통의 특징은 갑작스럽고, 대개의 경우 ‘평생 처음 당하는‘이라고 기억할 정도의 심한 두통입니다. 이런 두통 중 아주 심하지 않고 하루정도 경과 후 좋아지는 경우도 지주막하 출혈의 약 30-60%에서 있는데 이를 ‘경고성 두통‘이라 하고 이는 대개의 경우 소량의 출혈로서 앞으로 대량출혈이 있을 것이라는 것을 경고하는 의미가 있어, 우리나라와 같이 약국에서 진통제를 사먹는 경우가 많은 경우는 감별에 주의해야 합니다.
3. 위험요인
① 고혈압
② 심장질환(류마티스성 질환, 심실세동, 울혈성 심부전, 좌심실비대)
③ 헤마토크리트 상승(뇌경색), cholesterol 상승
④ 갑작스런 스트레스
⑤ 당뇨(죽상경화증 위험), 비만, 경동맥협착
⑥ 경구용피임약 복용, 음주, 흡연
⑦ 출혈, shock, 수술
4. 발생부위
뇌동맥류는 주로 Willi’s 환의 일정한 부위에 생기는데 대개 환의 전반부에 위치합니다. 가장 호발하는 부위는 내경동맥이며 4그룹으로 나뉩니다. 후교통동맥의 기시부(P_COM) 내경동맥의 분기(bifurcation), 안동맥의 기시부(ophth-almic artery), 및 해면정맥동(cavernous sinus) 내에서 내경동맥 동맥류가 가장 많이 생깁니다. 일반적으로 동맥류는 시간이 흐름에 따라 커지는데 이 현상을 반복된 조영술로 확인 할 수 있습니다.
5. 진단 및 검사종목
1) 혈관조영술(cerebral angiography)
뇌 CT에서 일단 지주막하 출혈이 확인되고 수술 해야되는 동맥류가 의심되면 지체하지말고 뇌혈관조영술을 해야합니다.
대개1차 출혈후 2주내 재출혈 을 잘 일으키므로 혈관조영술이 지연되면 그만큼2차 출혈가능성이 많아지며 지주막출혈의 원인 병소가 규명되지 않는 상태에서는 적절한 치료를 할 수 없기 때문입니다. 혈관조영술을 함으로써 환자의 상태를 악화시킬 수는 있으나 출혈된 병소의 부위나 양상을 모르는 것 보다 는 낫다는 관점에서 혈관조영술을 시행하게 됩니다.
환자가 1차 출혈로부터 생존할 것이 분명해지면 무언증이나 운동불능증을 보이지 않는 한 혈관조영술을 조속히 시행해야합니다. 단, 무언증 또는 운동불능증을 보인다면 수술 후에 생존가능성이 희박해지며 생존할지라도 불구자가 될 가능성이 많습니다.
2) 요추천자(Lumbar punccturee)
과거에는 요추천자를 실시하여 허리뼈 안에 들어있는 요부 지주막하강의 뇌척수액(물)을 뽑아 뇌척수액에 피가 섞여 있는가로 지주막하출혈을 진단하였습니다. 이것은 지주막하출혈을 확진하는 방법은 될 수 있으나, 지주막하출혈의 원인이 뇌동맥류 파열인 경우에는 재파열을 일으켜 치명적일 수 있기 때문에, 원칙적으로 실시하지 않습니다.
3) 뇌 CT (Brain CT)
보편화되어 있어서 진단은 용이합니다. 일단 출혈은 뇌CT에서 고흡수역(쉽게 말하면 하얗게 나타남)으로 나타나기 때문에, 지주막하강에 이러한 것이 나타나면 뇌지주막하출혈로 진단할 수 있습니다.
4) MRI
뇌CT가 초급성기의 출혈은 확인할 수 없기 때문에, 이러한 경우의 진단에 유용하지만, 일반적으로 초기의 출혈의 발견에는 뇌CT보다 약간 뒤떨어집니다.
6. 치 료
뇌동맥조영상 파열된 뇌동맥류가 일단 발견되면 이제부터 치료의 주목적은 재출혈을 방지하는데 있습니다.
1)보존적 치료
뇌동맥류 파열 후 초기에는 모든 예에서 보존적 치료가 필요합니다.
특히 수술이 시기적으로 적당하지 못하든지 수술을 거절하는 환자에서는 보존적 치료밖에 할 수 없습니다.
동맥류 파열 초기에 문제시되는 것은 혈압의심한 변화이므로 환자는 조용히 침상에서 절대 안정을 취해야 하며 두통과 광 공포증에 대한 대증요법이 필요합니다.
① 출혈이 두부 외상에 의한 것이라면 뇌부종을 감소시키고 뇌수종의 발생을 관찰해야 합니다. 뇌부종을 감소시키기 위해 steroid를 투여합니다.
② 약 3-4주간 침상에 절대 안정시킵니다. 첫3주간은 출혈의 재발 빈도가 높은 기간입니다. 이는 머리를 상승-두부의 정맥압을 하강시키고 호흡을 도와주기 위함이며, 두 개내압을 항진시키는 배변증 긴장을 피하도록 합니다.
③ 간단한 진통제로 두통을 치료(aspirin, codein)합니다.
④ 처방에 의해 혈압하강제를 투여하며 이는 기초가 되는 고혈압을 치료하기 위함이 나, 혈관경련이 있을때에는 수술여부에 따라 혈압이 상승될수도 있습니다.
⑤ 동맥류의 재출혈이나 위험을 예방하기 위해 항섬유용해제(epsilonaminocaproic acid나 tranexamic acid)를 투여합니다.
⑥ 급성기에서 환자가 회복되면 곧 재활간호로 들어갑니다.
2)수술적 치료
① 개두술(Craniotomy)과 두개절제술(Craniectomy)
뇌와 신경을 노출시키거나 가까이 접근하여 두개내 질환을 외과적으로 제거하는 방법으로 두개골에 3-6개의 구멍을 만들고 구멍과 구멍사이에는 유연성이 있는 줄톱이나 두개골을 떼어내며, 일부는 두피에서 분리를 하지않고 남겨 두었다가 수술이 끝난 다음 다시 제자리에 붙여줍니다.
② 동맥류 결찰술(Clipping)
파열된 동맥류의 가장 좋은 치료법으로 동맥류가 생긴 혈관의 경부를 폐색시켜서 절제하는 것입니다.
수술 중 파열을 일으켜 다량의 출혈이 있을 수 있으며, 중요한 혈관이 손상되어 영구적인 반신마비가 되거나 시상하부 손상으로 사망할 수 있습니다.
7. 출혈 관리 방법
지주막하강 출혈의 관리는 원인에 따라 이루어져야 합니다. 예를 들면 출혈이 두부외상에 의한것이라면 뇌부종을 감소시키고 뇌수종의 발생을 관찰하는 방향으로 관리 되어야 합니다. 동맥류나 동정맥 기형에 의한 지주막하 출혈이라면 일반적인 내과적 관리와 외과적 중재가 병합되어 수행되어야 합니다. 내과적 관리의 목적은 재출혈의 위험감소, 예측되는 뇌압 상승조절,시상하부 충격의 효과감소 및 대 뇌혈관경련과 관련된 신경계 대상부전을 감소시키는데 있으며,이를 위해서는 다음과 같은 조치를 합니다.
1) 환자의 혈압을 정상이나 그 이하로 유지하여 동맥류의 재출혈 위험을 줄입니다. 혈관경련이 있을 때에는 동맥류의 수술여부에 따라 혈압이 상승될수도 있습니다.
2) 환경적 자극에 대한 환자의 반응도를 감소시키고 진정시키기위해 penobarbital을 투여합니다.
3) 변비를 예방해야 합니다. 그러나 미주신경의 자극으로 혈압이 상승되는 것을 방지하기 위하여 가능하면 직장검사, 하제사용, 관장, 직장온도측정 등과 같은 장을 자극하는 것은 피해야 합니다.
4) 진장효과와 긴장감소를 위하여 침상안정을 취합니다.
5) 수분과 전해질을 조절합니다. (특히 항이뇨 호르몬의 분비가 부적절할 때)