1) 통증의 정의
실재적 혹은 잠재적인 조직 손상이나 그러한 용어로 표현되는 불쾌한 감각적, 정서적 경험으로 정의 됩니다.
1. 암성 통증에 대한 이해
통증은 고통스러운 것이면서 식사, 수면, 사고, 대화 등 질적인 삶에 장애를 초 래하므로 적절한 조절이 필요합니다.
통증 => 불안, 우울, 무력감 => 불면 =>피로 => 통증역치 감소 => 통증악화의 고리가 반복됩니다.
1) Total pain : Cicely Saunders
신체적 통증
정서적, 심리적 통증
사회적 통증
영적인 통증
2) 통증의 원인 (신체적 통증)
· 종양으로 인한 통증(65%)에 해당합니다.
· 치료와 관계된 통증(25%)에 해당합니다.
· 종양과 관계없는 통증 (10%)에 해당합니다.
3) 암성 통증의 특성
한 부위 이상의 통증이 있습니다.
여러 가지 통증 양상이 있습니다.
한 가지 이상의 원인이 존재합니다.
급성 통증과 만성 통증으로 나눌 수 있습니다.
다양한 양상, 다양한 강도가 나타납니다.
여러 가지 치료법이 존재합니다.
4) 암성 통증 조절 원리
통증조절의 초점: 통증의 감소, 통증역치 상승(pain에 대한 sensitivity는 개인의 기분, 정서 상태에 따라 다양하므로 Pain
sensitivity를 조정하는 요인에 관심을 기울여야 합니다.
역치 저하요인: 불편감, 불면, 피로, 불안, 공포, 분노, 슬픔, 우울, 지루함, 내향성, 고립이나 고립감으로 저하됩니다.
역치상승 요인: 증상완화, 수면, 휴식, 이해, 전환활동, 불안감소, 진통제, 항불안제, 항우울제 등으로 완화됩니다.
2. 통증 조절 방법
1) 원리
환자의 생각이나 정서, 사회적 관계를 변화시켜 통증에 대한 민감성과 통증반응을 변화시키는 중재법으로서 통증완화, 자기통제감, 자기효능성을 증진시키고 환자를 치료에 적극적으로 참여하게 합니다.
통증은 환자의 사회심리적 요소에 크게 영향을 미치고, 심리사회적인 요소는 통증 역치에 영향을 미치므로 통증 환자 간호시 사회심리적 측면에 대한 고려와 적극적인 중재가 필요합니다.
2) 유의할 점
환자의 참여 의지가 있어야 합니다.
통증의 강도, 지속기간, 환자의 의식정도, 신체적 능력, 심리사회적 중재에 대한 경험, 환자의 기호를 고려하여 시행해야 합니다.
방법을 익히고 적용하기 위해서는 충분한 기력이 있는 질병과정 초기부터 시작하는 것이 효과적 입니다.
여러가지 방법 중 환자/가족에게 알려주고 희망하는 방법 선정해 적용합니다.
투약을 대신하기보다 다양한 치료법의 일환으로 보조적으로 사용해야 합니다.
조절되지 않는 통증의 경우 심리적인 문제가 없는지 확인해야 합니다.
사회심리적 요법이 효과가 있다고 해서 환자의 통증이 ‘진실‘이 아니라고 판단해서는 안됩니다.
3) 일반적인 심리사회적 지지 간호
신뢰감 형성을 형성하고, 환자를 정기적으로 방문하고 환자의 이야기를 적극적으로 경청합니다.
진찰 , skinship, 안심시키기 기타 통증 역치를 상승시킬 수 있는 중재법을 시도합니다.
4) 이완훈련
(1) 원리
정신적인 이완은 불안을 경감시키고 신체적인 이완은 골격근의 긴장을 감소시켜 통증의 지각을 변화시킵니다.
이완은 각성 상태를 낮추어 환자를 안심시키고 통증을 조절 할 수 있다는 자신감을 갖게 합니다.
(2) 종류
심호흡법, 점진적인 근육이완법, 바이오피드백, 명상, 음악을 이용한 이완 등이 있습니다.
(3) 대상
통증조절을 위해 적극적으로 참여하고자 하는 사람. 지시 사항을 이해하고 집중 할 수 있는 사람으로 불안, 긴장, 초조하다고 호소하거나 근육 긴장을 보이는 환자가 대상입니다.
(4) 특징 및 적용법
특별한 기구나 장치 없이 테이프를 이용해 배울 수 있어 적용이 용이합니다
반복적인 훈련을 통해 효과적으로 이완에 도달할 수 있으며 초기에 바이오피드백을 적용 하면 효과적으로 이완하는 방법을 익힐 수 있습니다.
기분 좋은 장면을 마음에 그려보는 상상(심상, imagery)과 이완훈련을 동시에 하면 효과적입니다.
단순한 이완법 : 심 호흡법, 평화로운 과거 상상하기, 음악 이용한 이완, 심한 통증이나 과도한 불안, 피로로 복잡한 이완련을 하기 어려운 경우나 통증유발 시술과 같은 단 시간 지속되는 통증 상황에 효과적입니다.
점진적 근육이완, 바이오피드백, 심상: 만성 통증조절에 효과적입니다.
5) 심상
(1) 원리
통증조절을 위해 상상력을 사용하는 것으로 정신적인 이미지나 내적 상징을 상상하는 것 입니다.
(2) 종류
가벼운 대화형, 단순한 증상 대체, 표준화된 심상요법이 존재합니다.
(3) 대상
급성, 만성 통증이 있는 환자, 통증 문제가 장기간 지속될 것으로 예상되면서 통증 초기에 있는 환자, 환자가 희망하고 집중할 수 있는 환자 입니다.
(4) 특징 및 적용법
통증으로부터 생각을 전환하기 위해 사용합니다.
이완유도를 위해 사용하거나 이완과 함께 사용합니다.
6) 전환요법
(1) 원리
통증이나 통증에 수반되는 부정적인 느낌에서새로운 자극으로 주의를 전환함 으로써 통증을 조절합니다.
(2) 종류
내부적 전환요법: 속으로 숫자 세기, 속으로 노래 부르기, 기도하기, 혼자 말하기 등이 존재합니다.
외부적 전환요법 : 물체에 집중하기, 음악 듣기, TV 보기, 가족이나 친구와 이야기 하기, 책 읽는 것 듣기 등이 있습니다.
(3) 대상
각종 시술과 관련해 단기간 지속되는 통증으로, 환자가 적극 참여할 의사가 있고 집중할 수 있는 자에게 효과적이며, 장기간 지속되는 심한 통증을 가진 경우는 비효과적입니다.
(4) 특징 및 적용법
박자에 맞춰 노래하거나 마시지 하기, 외부 자극에 주의 집중하기와 함께 할 때 효과적입니다.
재미있는 유머나 코미디 프로를 듣거나, 성경책이나 좋아하는 내용을 녹음하여 들을 수 있습니다.
부정적시각과 인상을 긍정적으로 변화시키기 위해 긍정적인 말을 속으로 말하도록 격려 할 수 있습니다.
경증통증 조절을 위해 단독으로 사용하거나 중증 통증을 위해진통제와 함께 사용할 수 있습니다.
7) 최면술
잠재의식수준에서 자율신경계를 조절함으로써 이완반응을 일으키며, 반드시 전문가에 의해 시행해야 합니다.
8) 인지 재구조화
개인의 상황을 지각하는 방법이 개인의 행동과 감정에 영향을 미치고 행동과 감정은 지각에 영향을 미치므로 인지체계를 재구조화함으로써 통증관련 경험을 변화시키는 방법입니다.
9) 환자 교육
(1) 원리
통증, 통증 사정, 약물 및 비약물 통증조절법에 대한 정보를 환자와 가족에게 교육하여 통증과 관련된 오해를 교정하고 통증과 조절방법을 이해하고 자신의 통증조절에 적극적으로 참여하게 할 수 있습니다.
(2) 환자 교육 시 유의사항
환자와 가족을 함께 교육한며, 통증과 관련한 환자와 가족의 오해를 확인해 교정합니다.
반복 교육을 통해 숙달될 수 있도록 합니다.
통증을 호소하면 의료진은 치료보다 통증조절에만 관심을 기울일 것이다.
의료진은 통증을 호소하는 환자를 좋은 환자라고 생각하지 않을 것이다.
암으로 인한 통증은 불가피한 것이다
통증은 질병의 악화를 가져오므로 보고를 기피하려는 경향이 있습니다.
중독에 대한 염려가 있습니다.
마약의 부작용에 대한 공포가 존재합니다.
마약에 내성이 생기면 통증이 심해졌을 시 사용할 약이 없을 것이라 생각합니다.
10) 기타
정신치료 및 위기개입, 환자 모임, 신앙 상담등이 존재합니다.
3. 통증관리 방법
1) 통증을 신속하게 인지하고 치료합니다.
(1) 통증에 대한 환자의 자가 보고를 기록하고 일목요연하게 제시합니다. 통증척도를 이용해 평가하고 결과 기록, 활력증후 sheet에 통증 기록. 조절되지 않은 통증에 특별히 주의합니다.
초기 평가, 통증 유발하는 시술 후, 새로운 통증 나타날 때와 정기적인 간격으로 통증과 불편감의 강도를 사정하고 기록합니다. 통증 중재 후 효과가 나타날 시점에 통증 강도의 감소 정도를 확인 합니다.
(2) 한 가지 이상의 통증 지표가 개선될 수 있도록 노력합니다.
지표로는 통증 강도, 수술 후 진통제 투여 지연시간 등이 존재합니다.
(3) 자료에 근거해 결과를 기록하고 feedback 합니다. 통증 정도, 통증으로 인한 일상생활 방해 정도, 통증관리에 대한 만족도, 진통제 투여시 지연시간, 통증 치료에 대한 환자교육 여부 등이 있습니다.
2) 진통제에 대한 정보를 활용하기 쉽도록 한다.
진통제 사용 원칙 비치, equianalgesic table, 직원 교육, 통증전문가 자문으로 도움을 줍니다.
3) 통증조절을 주의 깊게 하겠다는 것을 환자에게 약속합니다.
통증환자의 간호과정
1) 간호사정
(1) 주관적자료
① P(Provoke 혹은palliate)：동통의 유발요인 혹은 완화요인
② Q(Quality)：동통의 질：예리한 동통, 둔 통, 쥐어짜는 동통, 쿡 쿡 쑤시는 동통
③ R(Region)：동통부위
④ S(Severity)：동통 강도: 약한 동통(Mild), 중정도의 동통(Moderate), 심한동통(Severe)
⑤ T(Timing)：시간
(2) 객관적자료
① 동통환자가 흔히 나타내는 행동적 동통 반응을 관찰합니다.
얼굴표정：급성동통 시 찡그린 얼굴, 긴장된 눈썹, 동공확대, 발한, 이를 악물고 있 음, 만성동통 시 피곤하고 지친표정을 보일 수 있습니다.
신체 움직임：동통부위 문지르기 몸을 불안정하게 움직임, 일정한 자세를 계속 유지함, 가만히 있지 못하고 왔다 갔다 하며, 손을 꽉 쥐는 행동을 보입니다.
음성변화：신음, 한숨, 울음, 비명을 나타냅니다.
② 동통에 대한 구체적인 신체검진은 동통부위에 따라 달라집니다.
③ 동통이 없는 부위를 먼저 검진한 후 동통부위를 검진해야 합니다.
④ 혈압, 맥박, 호흡의 변화를 측정합니다.
2) 간호계획 및 수행
(1) 통증관리의 장애요인
통증기전이나 통증완화요법에 대한지식과 기술이 많이 발전하여 주어진 지식과 자원을 잘 활용한다면 통증대상자의 90%가 만족한 통증완화를 경험 할 수 있습니다. 의료인이 통증관리에 대한 지식이 부적절하거나 통증사정을 잘못하고 마약규정에 관한 염려와 중독에 관한 공포 등이 장애물이 되기도합니다.
환자는 통증에 대해 알리려고 하지 않는다든가 의사의 관심이 질병보다는 통증으로 바뀔 것에 대한 염려 통증이 질병의 심각성을 의미 할 것이라는 걱정 등을 들 수 있습니다.
의료체계는 통증관리에 대한 낮은 우선순위, 부적절한 의료비 지원, 엄격한 마약관련법 규정 등이 대표적인 요인입니다.
(2) 기초적인동통관리
① 안위도모 : 근육긴장을 감소시키기 위한 체위변경, 적절한 신체자세유지, 통증부위 부 동, 상승 등 맛사지가 있습니다.
② 환경적 배려 : 해로운 자극감소, 조용하고 부드러운 환경을 조성해줍니다.
③ 대상자에게 교육을 합니다.
④ 정서적지지, 좋은 인간관계 수립, 함께있어 줍니다.
⑤ 유해자극 감소시켜 줍니다.
(3) 비약물적 동통관리법
① 표피 맛사지
맛사지가 통증을 완화시키는 방법입니다. 피부의 대섬유를 자극시켜 척수의 통증관문을 닫게하여, 근육이완, 진정작용, 근육통, 경부 통등의 통증에 좋습니다.
맛사지시 간호사의 손이 따뜻하고 이완되어야 하며 환자 피부에 로션이나 오일을 발라서 마찰을 적게 해야 합니다.
② 열 요법
열이 통증을 완화시키는 방법입니다.
손상부위의 혈액순환을 촉진시켜 염증산물 등을 제거하여 동통을 적게 합니다. 피부의 대 섬유를 자극하여 척수의 동통관문을 닫게 하고, 근육을 이완시켜 긴장과 불안을 완화시키고 동통이 감소됩니다.
열 요법은 근육경련성동통, 관절염동통 같은 만성통에 효과적입니다.
③ 냉요법
냉이 통증을 완화시키는 방법입니다.
신경 전달속도를 느리게 하여 대뇌에 도달하는 동통자극량을 줄입니다.
냉각이 지각적으로 우세하여 동통을 낮춥니다.
피부의 대 섬유를 자극하여 척수의 동통관문을 닫게 합니다.
냉은 염좌, 좌상, 골절, 화상, 타박상등 연조직 손상 시 발생하는 급성동통을 완화시키는데 효과적입니다.
(4) 약물요법
통증 관리하는데 가장 효과적인 통증완화를 위해 적절한 진통제의 효과와 부작용을 잘 알고 환자들이 두려움 없이 약물요법을 통해 통증관리를 할 수 있도록 도와주어야 합니다.
① 비마약성진통제
비스테로이드성 항염제를 주로 쓰며, 스테로이드보다 부작용이 적으나 통증조절에는 효과가 있기 때문에 많이 사용하고 있습니다.
비스테로이드성 항염제의 약리효과는 세포손상 시 분비되는 프로스타글라딘의 합성 또는 분비를 감소시켜 통증을 조절합니다. 흔히 사용하는 약은 Aspirin, Acetaminophen등이 있습니다.
② 마약성진통제
마약성진통제는 뇌와 척수등 중추신경계에 있는 opioid 수용기에 직접 작용하여 유해자극의 전달을 억제함으로서 진통작용을 일으킵니다. 중추성 진통효과와 함께 안녕, 다행감등뿐만 아니라 여러 가지 부작용을 초래 합니다.