임종돌봄이란 ?
임종과정 동안 나타나는 징후와 사인, 즉임종증상을 이해하고 적절한 돌봄을 제공하는 것 이라고 할 수 있습니다.
임종을 돌보는 제공자는 임종과정 동안에 변화하는 환자의 병태생리학적 변화를 평가하고 임종 직전의 변화와 준비 사항에 대한 이해가 토대로 환자와 가족을 지지하고 준비시키도록 합니다.
임종 당시 및 임종 이후에 행할 수 있는 역할에 대한 이해를 가지고 능숙하게 대처할 수 있어야 합니다.
사람이 마지막 단계에 이르면 상호연관이 있으면서도 독립적인 두 개의 서로 다른 측면이 작용하게 됩니다.
1.신체적 측면
몸이 모든 기능을 정지하기 위한 마지막 과정을 시작하게 되는데, 일반적으로 신체의 이러한 변화는 몸이 스스로 정지하는것을 준비하는 정상적이고도 자연적인 방법입니다.
적절한 반응은 편안하게 그 과정을 받아 들이는 것이라고 볼 수 있습니다.
2. 정서적, 정신적, 영적 측면
죽어가는 사람의 영혼은 자신이 속해 있었던 몸으로 부터 떠나기 위해 마지막 준비 과정을 시작하게 됩니다.
미처 끝내지 못한 일을 해결하려는 것과 가까이 지내지 못했던 사람과의 화해, 가족이 환자의 죽음을 기꺼이 허용 해 주는 것과 영혼이 물질세계로부터 다른 세계로 가기 위해 준비하고 정상적이고도 자연적인 길이라 볼 수 있습니다.
적절한 반응은 이러한 떠남을 지지하고 격려해 주는 것 입니다.
죽음은 몸이 정지하기 위한 자연적인 마지막 과정을 완전히 끝냈고 또한 영혼이 화해와 끝 마침이라는 그 자신의 자연적 과정을 완전하게마쳤을 때에 일어납니다.
임종 시기에 대한 호스피스의 기본적인 견해
1) 생의 존중과 죽음의 과정에 대한 경의
환자가 최후까지 한 사람의 인간으로서 인간답게 사는 것을 돕는 것이 말기치료의 목적이므로 어떤 상태가 되어도 그 사람이갖고 있는 생명의 신성함을 존중해야 합니다.
2) 자연스런 죽음을 유지
부자연스런 연명을 피할 것과 자연스런 죽음이 찾아오기 전에 서두르는 것을 피해야 합니다.
3) 불쾌한 신체증상의 완화
통증, 오심 ,구토, 호흡곤란, 전신권태감 등 말기에 나타나는 주요증상을 적극적으로 완화시켜주어 편안한 죽음을 맞도록 도와주어야 합니다.
4) 전인적 돌봄
신체적 증상뿐만 아니라 정신적, 사회적, 영적(종교적) 총체적인 돌봄을 해야 합니다.
5)가족 돌봄
환자의 죽음이 다가올 때 가족의 슬픔에 대한 지지, 사별 후 슬픔에 대한 지지 등 가족간호도 중요합니다.
3. 임종시기에 유의할 점
죽음의 시기를 정확하게 예측하기는 어려운 일이지만 죽음이 가까운 환자에게 나타날 수 있는 다양한 증상들을 통해 환자와 가족이 죽음에 대한 인식을 정확하게 가질 수 있도록 설명해 주어야 합니다.
환자의 몸을 닦아주는 것과 가래 받아 내기 등 자연스런 형태로 가족이 환자의 치료에 참가할 수 있도록 하는 것이 중요합니다.
무엇이 환자의 요구인가 의식적으로 생각해 둘 필요가 있습니다. 주의하지 않으면 의료인 측의 요구나 가족의 요구를 환자의 요구로 혼동하는 경우가 있습니다.
환자의 부담을 가능한 적게 하기 위해서 지금까지 투여해온 약제 중 중지가 가능한 약제는 가능한 중지하고 남은 짧은 시간에 필요로 하는 약제만 사용합니다. 죽음이 다가옴에 따라서 구강간호나 피부 간호가 중요합니다.
환자의 상태를 가족에게 충분히 설명하고 또 가족이 어떻게 느끼고 있는가를 이야기할 기회를 제공합니다.
환자가 어디에서 인생의 총결산을 하는가가 중요한 문제입니다. 임종장소와 관련된 연구결과를 살펴보면 자택에서의 죽음을 희망하는 사람이 많지만 조절이 어려운 증상으로 병원에서 사망하는 경우가 전체 암환자의 50% 정도 입니다.
4. 말기 암환자에게 나타나는 증상
사망 전 1주일 이내
• 화장실에 갈 수 없게 된다.
• 물을 마실 수 없게 된다.
• 말이 줄어든다.
• 외견상 급격하게 약해진다.
• 눈의 힘이 없어진다.
• 원인이 뚜렷하지 않은 의식장애가 나타난다. (수면경향이 나타난다.)
사망 전 48시간 이내
• 하루 종일 반응이 적어진다.
• 맥박이 약해지고 확인이 어려워진다.
• 혈압이 저하된다.
• 손발이 차가워 지고 청색증이 확된다.
• 식은땀을 흘린다.
• 안색이 변한다.
• 타액이나 분비물이 인두나 후두에 쌓이고 호흡할 때 꾸륵 꾸륵하는 불쾌한 소리가 난다.
• 몸 둘 곳이 없는 것 처럼 손발이나 얼굴 등을 계속 흔들게 된다.
사망 전 48시간의 환자관리 원칙
• 고통완화 위주의 의학적 개입을 한다.
• 불필요한 의학적 개입을 피한다.
• 정기적으로 모든 투여 약제와 증상을 평가한다.
• 환자와 가족과의 효과적인 의사소통을 유지한다.
• 가족의 보살핌도 중요하다.
5. 임종이 임박했을 때의 증상 및 대처방법 (신체적)
- 손과 발부터 시작, 팔과 다리의 순서로 점차 싸늘 해지면서 피부의 색깔도 변하게 됩니다. (하얗게 혹은 파랗게)
- 혈액순환의 저하가 사지로부터 점차 몸의 중요한 기관으로 이행되는 것은 정상적인 순서입니다.
- 환자에게 담요나 이불을 씌워 주어서 따뜻하게 해주고 전기장판 등 전기기구는 사용하지 않습니다.
- 수분섭취가 적어지고 신장을 통해 이루어지는 수분의 순환도 감소되므로 소변량이 줄어들게 됩니다.
- 도뇨관을 사용하는 것이 도움이 될 수 있습니다.
- 환자는 점차 음식이나 수분을 잘 먹지않을려고 합니다. 환자의 몸이 소화하는 일 보다 다른 기능을 하는데 더욱 에너지를 소모하려고 하기 때문에 억지로 먹이려고 하지 말아야 합니다. 억지로 먹이는 행동은 환자를오히려 불편 하게 만들기 때문에 적은 얼음조각이나 쥬스 얼린 것 등을 입에 넣어 주는 것이 입안을 상쾌하게 해 줍니다. 혹은 작은 스프레이에 차가운 생수를 담아 조금씩 입안에 뿌려 주도록 합니다.
- 환자의 가슴에서 돌 구르는 것과 같은 가래 끓는 소리가 들립니다. 수분섭취가 적어지고 정상적인 분비물을 기침으로 내보내는 능력이 저하되면서 나타나는 정상적인 변화상태입니다. 환자의 고개를 옆으로 부드럽게 돌려 두어 배액이 잘 되도록 해 주고, 젖은 헝겊으로 입안을 닦아줍니다.
- 환자는 근육이 무력해짐으로 인해 대소변을 조절하지 못하게 됩니다. 이때 허리의 근육이 쳐져 똑바로 누운 상태에서 허리에 손을 넣어보면 들어가지 않을 수도 있습니다.
- 환자와 침상을 청결하고 편안하게 유지해 주는 것이 필요합니다. 침상에는 홑이불 밑에 비닐을 씌우고 환자에게는 기저귀와 같은 것을 채워줍니다.
- 점차 잠자는 시간이 많아지게 되며, 의사소통하기 어렵고 반응하지 못하게 됩니다. 옆에 앉아서 그의 손을 잡은 채 흔들거나 큰소리로 말하지 말고 부드럽고 자연스럽게 이야기 합니다.
- 환자 앞에서 환자가 없는 것 같이 말하지 말고 환자가 반응하지 못한다 하더라도 정상인에게 말하는 것과 같이 말합니다.
5. 임종이 임박했을 때의 증상 및 대처방법 (정신적)
- 환자는 몇 사람 혹은 단 한 사람과만 있으려 합니다. 이는 환자가 떠나기 위해 준비한다는 징후로서 그가 죽기 위해서 어떤 사람이 제일 필요한지를 보여 주는 것 입니다.
- 만약 당신이 환자가 마지막까지 함께 있고 싶어하는 소수의 사람 속에 포함 되지 않았다 해도 당신이 중요하지 않다거나환자가 당신을 사랑하지 않는다는 의미는 아닙니다.
- 환자는 자꾸 무언가를 되풀이하고 안정 하지 못할 수도 있는데, 아직 해결하지 못한 문제로 인해 마음이 불편하여 편안하게 죽지 못하게 합니다.
- 평소 환자가 즐겼던 장소, 좋았던 경험을 상기시켜 주는 것이 좋습니다. 예를 들면, 좋아하는 성경(불경)을 읽어주거나 음악을 들려주고 환자의 죽음을 인정하고 받아들이는 태도를 보여줍니다.
- 임종이 다가온 환자는 죽은 사람과 얘기하거나 또는 다른 이에게는 보이지 않거나 실제로 없는 것을 봤다고이야기 하는데, 이것은 환자가 이 세상으로부터 분리되기 시작하는 것이라고 볼 수 있습니다. 이는 전환되려고 준비되어지는 중이라는 징후이며 죽어가는 이에게는 정상적이고 평범한 것이므로 인정하고 받아들여 주어야 합니다. 만약, 그런 것들로 임종환자가 놀라게 된다면 그런 것은 정상이라고 설명해 주는 것이 좋습니다.
- 환자는 반응이 없어지고 위축되며 함께 이야기 하고 싶어하지 않게 됩니다. 이는 환자가 주변의 모든 관계로부터 정리하고 떠나기 위해 준비하고 있는 것입니다.
- 환자는 마지막까지 들을 수 있기 때문에 가족은 사랑하는 환자에게 정상적인 목소리로 이야기 하도록 합니다.
- 이야기 할 때는 자신이 누구인지를 밝히는 것이 좋습니다. 환자는 시간, 장소, 자기주위에 있는 사람이 누구인가에 대해 혼돈을 일으킵니다. 내가 누구냐고 묻기보다는 내가 누구라고 이름을 밝혀주는 것이 좋습니다.
- 의사소통이 필요한 경우 “ 지금은 약 드실 시간입니다” 와 같이 부드러우면서도 분명하고 확신에 찬 어조로 말합니다.
- 환자는 불안정해지고 같은 동작을 반복하게 됩니다. 뇌에 산소공급이 부족해지고 신진대사가 변화 함으로 인해 방해하거나 억제하는 것은 좋지 않습니다.
- 환자의 이마를 가볍게 문질러 주거나 성경 (불경)을 읽어주고, 환자를 진정시킬 수 있는 음악을 들려주도록 합니다.
6.환자의 죽음을 인정하고 받아 들이는 것.
1) 임종에 직면한 환자로 하여금 자신이 떠나는 것에 대해 죄의식을 갖지 않도록 해주고 가족이 자신의 요구를 이루려고 환자를 죽지 못하게 하지 않고, 죽음을 인정하는 것은 어려운 일일 수 있습니다.
2) 임종하는 환자는 자신에게는 많은 불편이 있어도 가족의 허락이 없으면 더 오래 살려고 합니다.
3) 그 순간에 죽어가는 사람에게 줄 수 있는 가장 큰 선물은 그가 준비되어 있을 때 언제라도 죽을 수 있도록 허용해 주는 것입니다.
7. 임종환자를 위한 배려
사망하기 전에 그가 할 말을 도와 주어야 합니다.
적개심을 품고 있던 사람과 화해, 미워하는 것을 표현하도록 하고 용서해 주도록 합니다.
청각은 마지막까지 지속되는 감각입니다.
8. 마지막 인사
1) 환자가 죽을 준비가 다 되었고 가족이 환자를 보낼 수 있을 때 마지막 인사를 건네도록 합니다.
2) ‘안녕’이라고 말 하는 것 입니다.
3) 손을 잡거나 키스하는 것 입니다.
4) 환자를 꼬옥 껴안아 주는 것 입니다.
5) “ 왜 그때 그에게 이런 말을 하지 않았을까?” 필요한 이야기를 다 하게 하는 것 입니다.
6) 눈물을 숨길 필요는 없습니다.
7) 나는 당신을 사랑한다, 나를 용서해다오, 감사하다, 사랑한다, 안녕과 같은 말을 건넬 수 있습니다.
9. 임종환경 조성
1) 편안하고 위엄 있고 아름다운 환경이 필요합니다.
2) 임종장소는 집과 같이 편안한 환경이어야 합니다.
3) 특별한 요구가 없는 한 방을 어둡게 하거나 침묵하는 것은 오히려 좋지 않습니다.
4) 평소 환자가 좋아하는 음악, 성가 등을 들려주는 것이 좋습니다.
5) 환자와 가족의 편안한 작별 장소는, 환자의 아름다운 기억의 마지막 장소입니다.
10. 임종후의 생리적인 변화
1)사후한랭: 사후 체온이 점차 떨어지는 것 입니다.
2) 사후 강직: 사후2-4시간에 신체가 경직되는 것 입니다. 사후강직이 오기 전에 체위를 반듯이 해주고, 의치를 끼워주며, 눈을 감고, 입을 다물게 해줍니다.
3) 사후 시반: 순환이 정지되면서 적혈구가 파괴 되어 주위조직을 변색시켜 피부색이 변하는 현상입니다.
11. 사후 간호
1) 사망시간을 가족에게 알립니다.
2) 환자가 갖고 있던 것 들을 제거합니다.
3) 물수건으로 환자를 전체적으로 닦아줍니다.
4) 실변이 있을 경우 막아줍니다.
5) 깨끗한 환의, 또는 준비된 옷으로 갈아 입힙니다.
6) 신체를 반듯하게 눕힙니다.
7) 의치를 끼우고 입을 다물게 하고 눈을 감깁니다.
8) 자세가 흐트러 지지 않도록 시트로 감싸줍니다.
9) 머리를 약간 고여줍니다다.(혈액정체가 얼굴에 생기는 것을 방지하기 위해서 입니다.)
10) 홑이불을 덮어주고 얼굴은 가리지 않습니다.
11) 가족에게 환자와 마지막 인사를 나누도록 설명하고 시간과 장소를 배려합니다.
12. 죽음이 임박했을 때 가족의 준비
1) 임종 후 깨끗이 갈아입을 수 있는 옷을 준비합니다.(평상시 즐겨 입던 옷)
2) 영정을 위한 사진을 준비합니다.
3) 사망진단서 발급하기 위해 필요한 주민등록증을 준비합니다.
13. 임종 후 임종가족에게 해서는 안될 말
1) 어떤 기분인지 이해합니다.
2) 이것은 신의 뜻으로 고인은 지금 더 좋은 곳에 계실 겁니다.
3) 괜찮습니다.
4) 다른 자녀가 또 있어서 다행입니다.
5) 고인은 당신이 슬픔에 잠겨 있기를 원하지 않습니다.
6) 그런 식으로 느낄 필요 없습니다.
7) 당신은 강한 사람입니다.