강박장애는 반복적인 생각이나 강박적 행동을 나타내는 증상입니다다.
불결하다 하는 생각 때문에 손을 반복해서 씻는 등 별 의미 없는 생각이나 행동을 반복하는 것을 말합니다.
강박장애 환자의 경우 강박적 사고 또는 행동이 현상학적으로 분명히 드러나는 부분이기는 하지만 임상 양상에서 중요한 부분은 역시 불안입니다. 불안이 강박사고와 강박행위를 시작하게 하고 유지하게 하는 중심 요인이기 때문입니다.
반복적인 생각이나 강박적 행동이 주된 증상입니다.
강박증상은 여러 병적 상태에서도 나타나는데, 치매, 외상 후 상태, 갑상선 기능저하증, 뇌염 등과 같은 뇌의 기질적인 질환에서도 흔히 나타나지만 우울증, 정신분열병과 같은 정신질환에서도 자주 볼 수 있습니다.
강박장애는 자신의 의지와는 무관하게 어떤 특정한 생각이나 행동이 계속 반복되는 것으로, 환자 자신은 그것이 쓸모없고 불합리하다는 것을 알고 있으나 억제할 수 없고 억제하려고 노력하면 불안증상이 나타납니다.
불합리하다는 것을 알지만 억제할 수 없는 생각이나 행동으로, 예전에는 강박장애를 신경증의 한 유형으로 취급했으나 최근에는 강박장애 환자에서 주요 우울증의 발생빈도가 빈번하다는 점에서 기분장애와 연관시켜 하나의 독립된 질환군으로 보려는 시도가 있으며, 증상의 유사점, 생물학적 특성, 치료에 대한 반응성이 유사한 일련의 질환, 즉 신체이형장애, 신경성 식욕부진증, 건강염려증, 틱장애, 자폐증, 발모광, 병적 도박, 기타 충동조절장애 등을 하나의 범주에 포함시켜 강박관련장애로 이해하고 있습니다.
강박장애의 빈도는, 최근 연구에 의하면 전체 인구의 2~3%에 달하는 유병률을 보이는 것으로 알려져있습니다.
강박장애의 증상
1. 강박관념
비합리적이고 통제할 수 없다고 여겨지는 반복적 사고와 심상으로서 마음속에서 자주 떠오르는 것입니다. 극도의 의심과 우유부단한 행동을 나타냅니다. 그것들은 자발적으로 생긴 경험들이 아니라, 무의식적이거나 불유쾌하게 경험된 것으로, 환자들은 반복되는 생각들을 무시하거나 억압하려고 하는 시도를 합니다.
그 예로는 사랑하는 사람을 스스로 죽일 것 같은 환상, 종교적으로 견딜 수 없는 생각 등이 있습니다.
2. 강박행동
의식적 행동을 몇 번이고 되풀이하여 반복하려는 억제할 수 없는 충동이라 할 수 있습니다.
행동들은 그 자체가 목적성을 가지고 있지 않고 단순히 미래의 사건이나 상황에 예견되는 불안을 막으려는 것으로 반복되어 집니다. 강박행동의 초기에서는 강박충동에 저항하려고 합니다. 그러나 점차적으로 행동의 무감각화를 인식하게 됩니다. 비록 강박행동이 긴장을 감소시켜준다 하더라도 그로 인해 쾌감을 획득하는 것은 아니라고 할 수 있습니다.
그 예로는, 특정대상을 회피하는 행동, 특정 숫자를 반복해서 세거나 중얼거리는 행동 등이 있습니다.
3. 강박반추
다른 모든 일들은 거의 다 잊어버리고 다만 어떤 생각에 강박적으로 집착되어 있는 상태를 말합니다.
예를 들면, 우주의 기원에 대한 생각, 왜 책상다리가 셋이 아니고 넷인가 등을 고민하는 것 등입니다.
강박장애의 치료
강박장애의 치료는 매우 발전하여 현재 인지행동 치료와 약물치료의 두 가지의 치료 방법이 사용되고 있습니다.
인지행동치료는 강박생각으로 인한 불편감을 줄여주고 강박행동을 감소시켜주는 효과적인 치료방법이며, 세로토닌 신경전달에 주된 효과를 보이는 약물치료는 강박 증상을 줄이는데 효과적이라고 알려져 있습니다.
약물치료나 인지행동치료 모두 뇌의 이상을 변화시킨다고 알려져 있으며 현재 대부분의 환자들에게 인지행동치료와 약물치료의 복합요법으로 매우 좋은 효과를 거두고 있습니다.
1. 인지행동 치료
‘인지-행동 정신치료’라고도 불리는 이 방법은, 강박생각으로부터 야기되는 불편감을 어떻게 가라앉히는가, 그리고 어떻게 강박행동을 줄이는가를 배우도록 도와줍니다. 인지행동치료는 환자에게 주어지는 어떤 처방이 아닌 환자가 배우도록 짜여진 하나의 구조화된 기술 체계라고 할 수 있습니다.
행동치료는 행동에 초점을 두고, 불안을 점차 줄여 나갈 수 있도록 단계단계로 짜여져 있습니다.
인지 행동치료는 강박증을 포함한 다양한 불안장애에 매우 효과적인 것으로 알려져 있습니다.
1) 인지행동 치료 방법
가. 노출법과 반응 예방법
인지 행동치료에서는 자신의 사고와 감정을 변화시키기 위하여 먼저 자신의 자동적인 사고를 파악하고 변화시키는 방법을 배웁니다. 다음 단계로는 강박사고로부터 야기되는 불편감을 어떻게 가라앉히는가, 그리고 어떻게 강박행동을 줄이는가를 배우게 됩니다. 인지 행동 치료에는 여러 가지 행동적 전략이 있는데 그 중 강박장애에서 가장 효과적이고 많이 사용하는 방법이 노출법과 반응 예방법이다.
노출과 반응방지는 단계적으로 이루어질 수도 있고, 단번에 이루어질 수도 있습니다. 마치 찬물에 들어갈 때, 얕은 곳부터 천천히 들어가느냐 아니면 깊은 곳으로 그냥 다이빙을 하느냐의 차이와 같은 것이라고 할 수 있는 것입니다.
단계적인 방법과 단번에 하는 방법은 야기되는 불편감에 차이는 있으나 결과는 마찬가지 입니다.
수년간 강박생각을 가지고 두려운 대상을 피하던 사람이라도 집중적인 행동치료가 이루어지는 동안은 별로 불편감을 느끼지 못하는 경우가 많습니다. 강박사고와 강박행동을 하고자 하는 욕구는 점차 감소하게 됩니다.
노출은 강박생각, 불안, 불편감, 걱정에 더 효과적이고, 반응방지는 강박행동을 줄이는 데에 더 효과적입니다.
2) 인지행동치료의 효과
대략 60-90%의 환자들이 인지행동치료의 효과를 본다고 알려져 있습니다. 이들은 인지행동치료로서 증상의 50-80%를 줄일 수 있었다고 합니다. 그러나 이러한 결과는 환자가 열심히 참여할 때 가능하며 대략 25%의 환자는 인지행동치료를 거부하는 것으로 나타났습니다.
인지행동치료의 효과는 치료 첫 시간에 나타나는 경우도 있지만, 대부분의 경우에는 5-6회 째의 치료가 진행되면서 효과가 나타나기 시작합니다. 혹은 좀 더 늦게 효과가 나타날 수도 있습니다.
일단 효과가 나타나면 이 효과는 향후 수개월간 증진됩니다.
때로는 행동에서 호전을 보였더라도 실제로 좋아졌다는 느낌을 갖기까지 시간이 더 걸리는 수도 있다. 좋아졌다는 생각보다 실제로 좋아졌다는 느낌과 확신은 좀 더 늦어져서 4개월 정도가 지나야 알 수 있는 경우도 있습니다.
인지행동치료는 환자가 언제든지 필요하면 스스로 적용할 수 있는 방법을 학습한 것이므로 그 효과는 수년간, 그리고 무한정으로 지속됩니다. 실제로 수년간 환자들의 치료결과를 추적한 연구를 보면, 대부분의 환자들에게서 행동치료의 효과는 유지되고 있었습니다.
3) 인지행동치료 시 유의점
인지행동치료과정에 참여한 이상, 반드시 시간을 지켜 참여하도록 합니다.
또한 치료과정에서 이루어지는 약속에 대하여 반드시 지키도록 합니다. 정직하고 개방적이 되도록 노력합니다.
자신의 경험이나 사고, 감정들에 대하여 거르지 말고 솔직하게 나누어야 도움을 받을 수 있습니다.
치료의 일부로 제시되는 과제를 반드시 수행해야 합니다. 인지행동치료에서 과제는 필수적인 사항입니다.
강박사고와 강박행동을 야기하는 상황이나 대상은 사람마다 다양하다. 치료실에서 이런 모든 상황과 대상을 접할 수 없기 때문에 과제를 통하여 개별상황과 대상에 도전할 수 있으며, 과제를 통하여 치료시간에 습득한 전략들을 자신의 것으로 만들고 자유롭게 사용할 수 있게 되는 것 입니다.
2. 약물치료
대부분의 환자에서 약물에 의해 증상이 호전되는 것은 의심의 여지가 없습니다.
약 80-90%의 환자에서 약물에 의하여 증상의 호전이 있다고 합니다.
문제는 약물에 의하여 증상이 어느 정도까지 호전이 될 수 있느냐는 문제인데, 불행하게도 아직까지 약물단독으로 증상이 완벽하게 없어지지 않는다는데 있습니다. 호전을 보이는 환자들은 약 30-60% 정도의 증상이 감소한다고 합니다.
물론 이 정도의 증상의 호전은 환자 스스로 상당히 좋아졌다는 것을 느끼며, 또한 정상적인 사회생활이나 학교생활을 할 수 있게 만드는 것도 사실입니다.
약물에 의해 증상의 호전이 있지만 남아있는 증상을 치료하기 위하여 ,행동치료를 같이 시행하는 것이 가장 효과적입니다.
1) 클로미프라민
클로미프라민을 전통적인 항우울제인 삼환계 항우울제의 일종으로서, 이미 60년대부터 항강박효과가 있다는 것이 관찰된 약물이며, 1990년에 와서 미국에서 강박증 치료제로 공인받아 사용되고 있습니다.
1980년대 후반 미국의 시바-가이거 제약회사에서 520명의 강박증환자들을 대상으로 시행한 다기관임상시험에서 10주간의 치료후 약 58%의 환자에서 상당히 호전되었다고 합니다.
클로미프라민은 현재 사용되고 있는 세로토닌 재흡수 차단제중 유일하게 혈액으로 투약이 가능합니다.
구강복용으로 부작용이 많은 환자들이나 효과가 없는 경우에 정맥주사로 많은 효과를 보는 경우가 있습니다.
또한 구강으로 먹는 경우보다 효과가 빨리 나타난다고 합니다. 그러나 하루에 250mg이상 복용할 경우 아주 드물게는 경련이 발생하는 수도 있습니다.
특히 노인들에게는 심장에도 부작용을 일으킬 수 있기 때문에 조심하는 것이 좋습니다. 흔히 문제가 되는 것은 오르가즘을 느끼지 못하거나 감소되는 성적인 부작용입니다.
이러한 부작용으로 인하여 선택적 세로토닌 재흡수 차단제가 많이 사용되고 있습니다.
2) 풀루옥세틴-프로작
프로작은 1970년대에 발견되었고, 1987년부터 미국에서 항우울제로 사용되기 시작하였고, 항강박제로는 1994년에 미국 식품안전청에서 공인 받았습니다.
선택적 세로토닌 재흡수 차단제중에서 약물의 작용시간이 가장 깁니다. 혈중에 가장 오랫동안 머물러 있기 때문에 중간에 잊어버리고 약을 빠뜨리더라도 적정한 약물농도가 유지된다는 장점이 있습니다.
하지만 부작용으로 약물을 중단하였을 때에도 오랫동안 부작용이 계속된다거나, 혹은 프로작에 효과가 없어 다른 약으로 바꾸어야 되는 경우에도 조심하여야 합니다.
3) 세트랄린
1990년대 초반부터 우울증 치료제로 널리 사용되어 왔으며, 1996년부터는 미국에서 공식적인 강박증 치료제로서 인정받고 있습니다.
대개 하루에 25-50mg에서 시작하고, 1-3주를 사용하고 난뒤에도 증상의 호전이 없을때는 50mg씩 매주 증량합니다.
세트랄린은 프로작과 달리 진정작용이 있기 때문에 주로 저녁에 복용하는 것이 좋으며, 음식물과 관계없이 단독으로 복용해도 됩니다. 대부분의 환자에서 10000mg을 사용하면 되고 최고용량인 250mg까지도 사용할 수 있습니다.
흔한 부작용으로는 오심, 설사와 같은 소화기계장애가 있을 수 있으며, 근육경련, 구갈, 성적 부작용등이 나타날 수 있습니다. 세트랄린은 항강박증의 효과는 클로미프라민만큼 있으면서 부작용은 적고, 프로작에 비하여 안절부절한 부작용이 덜한 것으로 알려져 있습니다.
4) 파록세틴
1993년에 미국에서 우울증 치료제로서 인정받았고, 1996년에 강박증 치료제로서 인정받았습니다.
대개 20mg으로 시작하고, 1-3주정도의 치료로 호전이 없을 때, 1주일마다 10mgTlr 증량하여 60mg 정도까지 증량합니다.
가장 흔한 부작용으로 소화기계부작용, 항콜린성 부작용 등이 있습니다. 파록세틴은 다른 약물에 비하여 안절부절시키는 부작용이 거의 없고, 진정작용이 강하기 때문에 불안감이 심한 환자들에게 좋은 것으로 알려져 있습니다.
5) 플루복사민
1994년에 미국에서 강박증 치료제로서 인정받았습니다.
플루복사민은 아직 우리나라에서는 사용되지 않고 있는 약물이지만, 미국에서는 선택적 세로토닌 재흡수 차단제중 비교적 일찍부터 강박등 치료제로 사용된 약물입니다. 플루복사민은 25-50mg에서 시작하여 1주에 50mg 정도씩 증량하며, 최고용량은 300mg이다.
3. 정신치료
강박증에 시달리지만 직장이 있고 대인관계를 유지하며 교육수준이 비교적 높고 감정 표현이 잘되면서 자기 문제에 대한 통찰력이 있을 때는 정신치료를 시행합니다.
많은 강박증 환자들은 자기 마음 속에 있는 성적 욕구나 충동, 분노의 감정 등을 제대로 표현하지 못합니다.
그러므로 죄책감 없이 이를 자유롭게 표현할 수 있도록 도와주는 일이 무엇보다 필요합니다.
4. 수술
강박장애에서의 수술이 가장 일반적으로 시행되는 경우는 하루 종일 손을 씻거나, 수십 번도 넘게 자물쇠가 잠겼는가를 확인하는 등의 강박적 행동을 하는 강박장애의 경우입니다.
뇌의 전두엽과 그 아래 변연계, 기적 핵 등을 연결하는 일종의 뇌 회로에 문제가 생겨 생각이 회로를 빠져 나오지 못하고 계속 맴돌기 때문에 발생하는 것이므로 이 회로를 끊어주면 강박증상이 없어진다는 이론입니다.
수술은 통상 두개골에 1㎝정도 크기의 구멍을 낸 뒤 전기침을 넣어 고주파로 특정 신경 회로를 파괴하는 방식으로 진행됩니다. 하버드의대 수술팀은 수술환자 44명을 5년 정도 추적 관찰한 결과, 45%인 20명의 강박증상이 크게 개선됐다고 지난 2002년 미국정신의학회지에 발표했습니다.