퇴행성관절염은 나이가 들면 흔히 나타나는 것으로 우리 주위에서도 쉽게 찾아볼 수 있는 질환입니다. 특히 무릎관절로 고생하는 노인들이 많은데 고령화 사회가 되고 의료기술이 발달함에 따라 최근 5년간 슬관절염의 수술방법인 무릎관절치환술이 크게 증가하여 대중적인 수술로 자리 잡았다는 보고가 있었습니다. 최근의 정형외과 병동에 입원한 환자의 평균 나이는 60세 정도 되었고, 대부분의 질환이 관절염이었습니다.
나이가 들면서 노화현상으로 피부에 주름살이 생기는 것처럼 관절, 특히 무릎관절에 변화가 오는 현상을 퇴행성관절염이라고 합니다. 골관절염 또는 비대성관절염이라고 일컬어지는 퇴행성관절질환은 비염증성의 진행성 관절질환이며 활액관절에 있는 관절연골이 퇴행하고 소실되는 것이 특징입니다. 주로 무게를 지탱하는 관절의 연골 대사장애로 인해 연골의 주요 구성물질인 proteoglycan의 합성이 감소되면서 나타나고 연령, 인종, 혹은 지역을 막론하고 가장 흔한 관절 질환입니다.
변화되는 현상으로는 연골이 닳아 없어지고, 무릎에 열감이 있으며 물이 차고 통증이 오게 됩니다다.
퇴행성관절염은 관절의 연골이 염증, 붕과, 외상 등에 손실이 오면서 발생합니다.
연골은 관절의 뼈 사이에서 완충역할을 하는 단백물질입니다.
정상적인 관절은 2개의 뼈가 만나는 끝부분이 단단하고 탄력 있는 관절연골로 이루어져 있습니다. 이것은 관절의 운동시에 윤활면으로 작용하고 충격을 흡수합니다. 또 관절낭의 내면은 활막으로 덮여 있고 이 활막은 활액을 생산하여 관절연골에 영양을 공급하고 관절의 윤활 작용을 합니다.
반대로 퇴행성관절염을 지닌 관절의 변화는 관절연골이 퇴행성 변화를 일으켜 탄력성이 없어지고 균열과 세열화가 일어납니다. 연골이 파괴됨에 따라 관절은 모양이 변화고, 뼈의 관절면 부위는 두꺼워져서 골극을 형성하게 됩니다.
이와 같이 중심부에서는 연골이 소실되고 가장자리에서는 골곡이 생기므로써 관절면이 고르지 못하게되어 정상보다 힘을 많이 받는 부위와 적게 받는 부위가 생기게 되므로 악순환이 형성되어 병적 과정이 계속됩니다. 또한 뼈와 연골의 조각들이 관절강 내로 유리되어서 움직일 때 통증을 유발하기도 하며 때때로 염증을 일으킬 수도 있습니다
1) 원인
관절염은 어떠한 이유든 관절연골의 손상으로 발생이 되는데, 대부분의 퇴행성관절염의 원인은 알려져 있지 않습니다. 우리는 이를 원발성 퇴행성관절염이라고 합니다. 퇴행성관절염의 원인이 알려져 있을 때, 이때 우리는 이차성 퇴행성관절염이라고 합니다. 원발성 퇴행성관절염은 대부분 나이와 관계있습다. 나이가 들면서 연골의 물성분이 증가하고, 단백질이 연골의 변성을 일으킵니다. 수십 년간 관절의 반복적인 사용은 관절의 통증과 부종을 초래하는 자극을 연골에 주고 염증을 일으킵니다. 점차적으로 연골은 갈라지고 부서집니다. 발전된 예에서는 뼈 사이에 연골의 완충작용이 완전히 손실됩니다.
연골의 완충작용의 손실은 통증과 관절 움직임에 제한을 가져오는 뼈 사이에 마찰을 가져옵니다. 연골의 염증은 또한 관절 주위에 새로운 뼈의 성장을 자극할 수 있습다. 퇴행성관절염은 종종 가족관계에서 발견될 수 있습니다. 이 사실은 유전이 퇴행성관절염에 연관이 있음을 보여줍니다. 이차성 퇴행성관절염은 다른 질환이나 조건에 의해서 야기됩니다. 관절 자체 혹은 관절 밖 원인으로 인한 손상은 골절같이 급성일 수도 있고, 직업적으로 과도하게 사용하거나 대사질환(부갑상선 기능 항진증), 혹은 신경질환 같이 만성일 수도 있습니다. 이차성 퇴행성관절염을 일으킬 수 있는 조건에는 비만을 포함하여 반복되는 외상이나, 관절구조의 수술, 출생 시의 이상관절, 통풍, 당뇨, 다른 호르몬 질환이 있습니다.
2) 증상
A. 증상 및 징후
갑작스럽게 시작하에 통증과 강직이 가장 흔한데 통증은 춥거나 습기가 많은 날씨에 악화되며 관절 사용 시 악화되지만 휴식하면 호전됩니다. 질병이 진행되면 휴식이나 수면 시에도 관절의 불편함이 증가되고 증상이 심해지면 활동장애와 기능장애가 나타나고 서혜부, 엉덩이, 대퇴 중앙부와 무릎으로 통증이 전이됩니다. 통증과 달리 관절강직은 휴식 후나 같은 자세로 오래 있을 때 나타납니다. 조조강직은 일반적으로 기상 후 30분이 지나면 완화됩니다. 관절 변형은 없거나 적고, 지골간관절의 뼈가 때로 현저하게 커지고 강직은 없지만 이완된 관절의 활동범위는 제한됩니다. 염발음이 관절에서 흔히 느껴지고 관절 삼출액과 염증징후는 심하지 않으며 전신적인 임상양상은 나타나지 않습니다.
B. 검사실 소견
2차성 활액낭염이 일어나면 ESR이 약간 상승하는 정도입니다. 일반적 검사는 거의 정상이고 약간의 변화만 있을 수 있습니다. 혈액검사는 골관절염의 진단을 위한 것은 아니며 다른 관절염인지를 확인하기 위해 필요합니다.
C. 방사선검사
X선상에 구조적인 관절 변화를 나타냅니다. 관절 간격이 좁아지고, 관절 변연이 날카로워지고, 뼈돌기가 형성되며 관절 변연 부위의 뼈가 서로 맞닫고 두꺼워지며 연골하 뼈의 밀도가 높아집니다. 또한 뼈낭(골낭종)이 관찰되기도 합니다.
<감별진단>
관절염증은 적고 전신증상은 없기 때문에 퇴행성 관절질환은 다른 관절염과 혼동되는 일은 거의 없습니다. 손에서 이환되는 관절부위는 류마티스 관절염과 구별할 수 있습니다. 퇴행성관절염은 주로 근위지와 원위지관절에 이환되고 손목과 중수지관절(엄지손가락 제외)은 생기지 않습니다. 류마티스 관절염은 주로 손목과 중수지관절에 이환되고 원위지관절에는 생기지 않습니다.
또한 관절의 비대는 퇴행성관절염에서는 뼈가 커지고 차가운 반면 류마티스 관절염에서는 물렁물렁하고 따뜻합니다. 척추에는 전이성 암, 골다공증, 다발성 골수종 혹은 다른 질환이 같이 존재할 수 있기 때문에 모든 관절 증상은 퇴행성 변화로 보는 것은 주의할 필요가 있습니다.
3) 예방
정상 체중을 유지하는 것이 체중이 부하되는 관절에 발생하는 퇴행성 관절염의 예방에 필수적입니다. 또한 무리한 동작의 반복, 좋지 않은 자세 등이 관절의 퇴행성 변화를 유발할 수 있으므로 주의하여야 합니다. 무리한 운동은 관절에 좋지 않지만 적당한 운동으로 근육을 강화하고 관절 운동 범위를 유지하는 것은 관절염 예방에 필수적인 요소입니다. 식이 요법이나 약물 요법을 통한 퇴행성관절염의 예방은 현재까지 확실히 검증된 방법이 없으므로 이와 같은 방법에 의존하는 것은 좋지 않습니다.
4) 치료
골관절염의 치료는 통증과 염증 조절, 기능부전 예방과 관절기능 유지 및 증진에 초점을 둡니다.
A. 일반적 치료
교육이 치료의 시작이며 체중부하 관절에 경도의 관절염이 있는 경우 특수한 걷기 프로그램이 관절 통증은 악화시키지 않으면서 기능을 호전시킬 것입니다.
B. 약물요법(진통제,항염증약물)
많은 환자에서 아세트아미노펜 하루 2.6-4g이 다른 비스테로이드성 항염증약물만큼 효과적이고 부작용은 덜합니다.
아세트아미노펜과 비약물성 치료로 호전되지 않는 환자는 살리실레이트나 다른 비스테로이드성 항염증 약물로 치료할 수 있습니다. 새로운 NSAIDs 약제인 cerecoxib 등은 위장관계 부작용없이 통증과 염증을 제거합니다. 또한 항생제는 골관절염 치료에 유용하며 Doxycycline은 무릎 골관절염에서 연골 소실을 감소시킵다. 또 다른 치료제로 HA(hyaluronic acid)는 정상관절액과 관절연골에서 발견되며 활액의 점도와 탄성을 유지하고, 관절 손상시 분해될 수 있습니다. 관절강 흡인 후 스테로이드를 국소적으로 주사하면 통증을 완화시키고 관절 기능을 증진시킬 수 있습니다. 염증성 관절염에서 사용하는 고용량의 살리실레이트는 필요치 않습니다. 많은 환자에서 약물 용량을 줄이거나 증상이 심해질 때만 제한적으로 약물을 사용하는 것이 가능하다.
C. 외과적 치료
고관절치환술은 관절이 심하게 이환되어 극심한 통증과 정상적인 보행을 할 수 없을 때 관절 증상과 기능을 상당히 호전시킵니다. 슬관절치환술(TKR) 역시 효과적입니다. 수술에 앞서 수술 적합성을 판단하기 위해 사전 검사(X-ray 촬영, 혈액 검사, 소변검사, 심전도, 혈압 및 당뇨검사 등)를 실시하게 되며, 대부분의 경우 전신마취를 하게 됩니다. TKR은 인공으로 만든 구조물을 슬관절에 부착시키는 대치술의 한 형태로 정상적인 무릎관절의 기능을 되찾아 주는 수술이라고 할 수 있습니다. 일반적으로 관절구형과 경첩형의 2가지 형태가 있습니다. 관절구형은 금속성의 대퇴구조물과 고밀도 폴리에틸렌의 경골 구조물로 이루어져 있습니다. 경첩형은 대퇴축 끝 부분을 가까운 경골축 쪽으로 삽입하여 연결한 구조물로서, 금속성 보철기입니다. 인대조직의 지지 능력에 결함이 있는 불안정한 무릎에 주로 사용합니다.
인공관절의 수명은 환자의 신체상태나 개인의 활동량, 수술의 정확성 등에 따라 개인차가 있기는 하지만 수술 후 적절히 관리하게 되면 평균 15~20년 정도 사용할 수 있다.
5) TKR 수술 후 관리
a. 탈구예방: 가장 흔한 합병증으로 부분 혹은 완전 탈구입니다. 정확한 자세를 유지하기 위해 마취에서 회복되면 대상자를 바로 눕히고 머리를 약간 상승시킵니다. 다리의 내전을 막기 위해 베개나 부목 같은 지지대를 적용합니다. 안정용 부츠를 이용하여 손상받은 다리를 중립으로 회전시켜 지지합니다. 베개나 외전 기구를 가능한 옆에 두고 사용하며, 자세 변경시에도 기능적 자세를 유지하게 합니다.
b. 감염예방: 감염은 심각한 합병증으로 간호사는 수술 부위, 감염 징후인 체온 상승, 배출액 과다와 냄새 등을 관찰합니다.
수술 후 1년 내에 발생하는 감염은 수술 시 감염에 의한 것으로 감염을 예방하기 위해 항생제를 투여하고 무균술을 지킵니다.
c. 출혈과 빈혈: 수술부위 출혈이나 배액관의 분비물을 관찰합니다. 양과 색깔을 확인하고 기록합니다. 빈혈 유무와 수혈의 필요성을 결정하기 위해 헤모글로빈과 헤마토크릿을 주기적으로 검사합니다. 수혈이 필요하면 자가수혈 및 혈액회수를 이용합니다. 빈혈을 예방하기 위해 조혈제인 Epogen, Procrit과 Eprex를 사용하기도 합니다.
d. 신경혈관의 문제: 신경혈관장애를 계속 확인합니다. 활력징후의 측정과 하지로 가는 순환 기능을 사정합니다. 대상자는 상처부위의 통증을 호소합니다. 통증은 척추마취, 대상자 조절 진통제인 PCA(patient controlled analgesia) 및 마약제 근육주사 등을 단독 혹은 병행하여 관리합니다.
e. 운동장애: 대부분 대상자에게 수술 이튿날부터 음직이도록 격려하며 수술 후 1~2일부터 다리 곧게 올리기 운동과 사두근 힘주기 운동을 시작하여 근육의 강도와 기능을 증가시킵니다. 지속적인 수동운동기계(CPM)를 사용합니다. CPM 기계는 굴곡과 신전의 범위를 미리 설정해 놓은 범위 내에서 수동적으로 움직이는 동안 하지를 지지해줍니다. CPM 기계를 사용하여 수술 후 증상을 감소시키고, 유착을 예방하며, 통증을 감소시키고, 조기 이상을 촉진시킬 수 있습니다. 이 운동은 초기와 말기에 무릎의 굴곡범위를 유의하게 증가시킵니다. 수술 후 즉시 CPM을 적용합니다(일반적으로 수술실이나 회복실에서). 침상에 있을 때에는 하루 22시간까지 이 기계를 사용하도록 환자를 격려하고 의사의 처방에 따라 무릎 굴곡범위를 증가시킵니다.
CPM 기계는 사지 복원수술을 받은 환자의 수술 후 관리에도 사용되며 통증 감소와 운동성 증가에도 유익합니.
6) 퇴원 후 관리
보통 수술 후 2주만에 퇴원이 가능하며 집에 돌아가서도 꾸준히 운동을 하여 수술로 인해 약간은 둔화된 신체를 조속히 일상생활에 적응시키도록 합니다. 수술 후 2개월부터는 운전이나 가벼운 조깅, 수영, 자전거, 가벼운 사교 댄스 등은 가능하나 무리한 운동(특히 라켓을 이용한 운동, 등산, 계단 오르기, 쪼그리고 앉기, 달리기 등)은 3개월간 하지 않도록 합니다. 혹시라도 수술 부위가 발갛게 발적되거나 지속적인 열감과 부종이 있을 때, 혹은 고름양상의 분비물이 있을 때에는 즉시 병원에 와서 확인해야 함을 교육합니다. 따라서 개인의 적절한 재활과정 숙지와 정기적인 검사는 인공 관절술의 효과를 극대화하기 위한 필수 조건입니다.
(1)잠재적 합병증 : 슬관절 전치환술 등과 같은 주요 정형외과 시술의 합병증은 전신마취와 부동과 관련된 것입니다.
a. 혈전증 및 심혈관 폐쇄: 슬관절 전치환술 합병증으로 심부정맥 혈전증의 발생빈도는 84%정도로 높으며, 슬관절 전치환술 환자의 10%에서 폐색전증이 생길 수 있습니다. 심부정맥 혈전증의 일차 예방법은 아스피린을 이용한 약물치료, 헤파린이나 와파린의 피하주사, 덱스트란의 정맥주사 등이 있습니다. 탄력스타킹, CPM 기계, 간헐적 공기압박기구를 이용한 치료방법이 있습니다. 염화 와파린과 공기압박기구를 사용하면, 슬관절 전치환술 후의 심부정맥 혈전증 발생 빈도를 각각 31%, 33% 감소시킬 수 있습니다. 고관절과 슬관절 전치환술의 기타 심각한 합병증은 지방색전증이며, 이것은 일반적으로 수술후 1~4일에 발생합니다. 양측 전관절대치술을 받은 환자는 이 합병증이 생길 위험이 훨씬 큽니다.
b. 관절의 강직: 관절이 많이 구부러지지 않는 경우로 수술후 지나치게 통증에 민감해 재활요법 통증을 견디지 못해 관절 운동을 소홀히 한 경우에 발생합니다.
c. 골절 및 인대 파열: 수술 후 골다공증이 있거나 심하게 넘어지거나 다칠 경우 골절상을 초래할 수 있는데 이때의 치료는 일반적인 골절상보다 치료가 더욱 복잡해집니다
d. 감염: 관절 대치술 후 감염으로 인해 보철물을 제거해야하거나, 보철물을 대치하는 것이 불가능해질 수도 있습니다. 고관절 전치환술의 경우 보철물을 대치하지 못하면 결국 섬유성 반흔조직이 고관절을 덮어 가동성이 없어집니다. 슬관절 전치환술의 경우 보철물을 대치하지 못하면 무릎관절 고정 및 부동관절을 야기합니다.
7) 일상생활에서의 관리
A. 통증완화
①휴식과 관절보호 : 휴식과 운동의 균형을 맞추는 것이 중요합니다. 필요하다면 부목을 사용할 수 있습니다. 그러나 1주일 이상의 고정은 관절강직의 위험이 있으므로 주의합니다. 관절에 무리를 주는 활동은 피하고 걷는 운동을 격려합니다. 관절염 부위에 부담을 덜기 위해 지팡이 보행기나 목발 등의 보조기구를 사용할 수 있습니다.
②열과 냉요법 : 열과 냉을 적용해 통증과 강직을 감소시킵니다. 골관절염에서 열요법이 냉요법보다 자주 사용되지만 염증시에는 냉요법이 적용될 수 있습니다.
③식이요법 : 항산화제인 비타민 C와 비타민 D를 많이 복용한 대상자가 골관절염 발병률이 낮습니다.
④보완요법과 대체요법 : 최근 경피전기신경자극법(TENS), 요가, 수지요법, 마사지, 태극권운동 등이 효과적인 방법으로 알려져 있습니다. 특히 glucosamine과 chondroitin sulface와 같은 건강보조제는 중증에서 심한 정도의 무릎관절통을 환화시키고 관절가동력을 증진시키는 데 효과가 있습니다. 하지만 당뇨병과 생선 알레르기가 있는 경우와 신장질환과 위궤양 환자는 주의를 요합니다. 임신부와 수유부는 금기입니다.
B. 운동
운동은 관절연골의 통합성을 유지하여 관절의 부담을 줄이고 관절의 움직임을 도와줍니다. 근육신장을 위한 유산소화와 특수 프로그램은 무릎 골관절염 환자의 통증과 기능장애를 완화시키는데 가장 효과적입니다. 약간의 불편함이 있더라도 매일 운동하도록 교육합니다. 근긴장도와 근력을 증가시키면 골관절염의 만성통증이 완화될 수 있습니다. 능동적인 ROM 운동과 근력증강을 위한 등장성 운동을 가르쳐주고, 필요하면 지팡이, 목발과 보행기 등의 사용 방법을 교육합니다. 굴곡된 자세로 오래 지속하면 관절에 경축이 올 수 있습니다.