협심증은 가역적인 심근세포 손상에 의한 심근허혈의 결과이며 갑작스런 흉통을 특징으로 하는 질환입니다. 협심증은 허혈성 심장질환의 가장 흔한 형태이다.
Angina는 질식이라는 의미의 희랍어에서 유래되었고 pectoris는 흉부, 흉골이란 의미로 1768년 영국의 Heberden이 갑작스럽게 흉골 하부를 죄는 듯한 감각이 단시간 계속되는 상태를 협심증이라고 명명한데서 비롯되었습니다.
1) 협심증의 원인
협심증은 관상동맥의 협착으로 심근에 충분한 혈액 공급이 이루어지지 않아 허혈 상태가 오며 이때 심한 흉통이 일어납니다.
(1) 심근의 산소공급 저하
관상동맥의 협착과 폐색, 저혈압, 빈혈 및 저산소혈증 등에 의한 심근의 산소 수요와 공급간의 불균형
(2) 심박출량 증가로 인한 심장의 과부담
운동, 정서, 과음, 과식 등의 생리적 요인과 빈혈, 갑상선 기능항진증과 같은 병리적 요인에 의한 심장의 과부담
(3) 심근의 산소 수요량 증가
• 손상심근의 산소이용에 대한 효율성 저하
• 심근 비후로 인한 산소 요구량 증가
• 과도한 전부하, 후부하
• 신진대사 증가
• 흥분, 과도한 신체운동
2) 협심증의 형태
(1) 안정형 협심증 effort or exertional angina
안정형 협심증은 허혈성 심질환의 비교적 초기단계에서 볼 수 있으며 신체적 노력이나 정서변화에 의해서 흉통이 발작되므로 노작형 협심증이라고도 합니다. 협심통의 발병 형태나 지속시간, 부위, 흉통의 강도 등이 비교적 안정된 형태를 취하는 전형적인 협심증입니다.
(2) 불안정형 협심증 intermediate coronary syndrome
불안정형 협심증은 흔히 중간형 관상동맥 증후군이라고도 하며 만성적으로 진행된 안정형 협심증과 급성 심근경색의 중간단계에 위치한 위험한 상태의 협심증입니다. 대부분 급성 심근경색이 일어나기 1-4주 전에 나타나므로 경색전 증후군이라고도 합니다.
발작적인 흉통이 안정중에도 일어나고 흉통의 지속시간이 150분 이상 길어지며 흉통의 강도가 심해지나 분명한 심근 괴사의 증거는 나타나지 않습니다. 심전도에서는 심근허혈로 인하여 ST와 T파의 변화가 나타나나 Q파의 출현 등의 심근경색 소견은 볼 수 없습니다. 그러나 혈액검사 소견으로 심근 효소치가 상승되면 이는 심근괴사의 증거이므로 이를 비 ST분절 상승 심근경색이라고 합니다.
(3)이형성/변이형 협심증 variant angina or prinzmetals angina
이형성 협심증은 비특이성 협심증의 형태이며 주요 관상동맥의 경련에 대한 반응으로 흉통이 유발됩니다. 드문 형태의 협심증이나 발병률이 증가추세에 있습니다. 동양인에게 많으며 스트레스와 흡연이 관상동맥경련을 촉진시키는 인자로 보며 그 외에 다양한 물질의 증가와 관련있습니다. 관상동맥의 경련은 관상동맥 질환이 없이도 나타날 수 있으며 심근세포 내 칼륨의 증가로 평활근이 강력하게 수축할 때 일어납니다. 편두통이나 레이노현상의 병력을 가진 환자에서 볼 수 있습니다.
이형성 협심증은 산소요구량의 증가로 발생되는 것이 아니므로 흉통은 신체 활동과 관계없이 주로 휴식중이나 특정한 시간에 나타나며 운동으로 완화되거나 자연적으로 사라지게 됩니다.
이형성 협심증의 통증의 주기는 매일 일정한 시간에 짧은 통증이 유발되고 일반적으로 초기에 칼슘통로차단제와 나이트레이트로 치료됩니다.
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협심증의 형태 |
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안정형 협심증 |
불안정형 협심증 |
이형성 협심증 |
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병인 |
심근허혈 죽상경화증 |
두꺼워진 죽상반의 파열 |
관상혈관 경련 |
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특성 |
• 5-15분간 지속되는 통증 • 운동시 악화 • 휴식이나 NTG에 의해 완화 |
• 새롭게 발현되는 협심증 • 빈도, 지속시간, 중증도가 증가하는 협심증 • 휴식시나 최소한의 운동시에도 발현 • NTG에 반응하지 않는 통증 |
• 휴식시에 일차적으로 발현 • 흡연에 의해 악화 • 관상동맥질환 유무와 관계없이 발현 |
3) 안정형 협심증의 증상과 징후
협심증 환자의 대부분은 갑작스런 흉통과 가슴이 답답함을 호소하며 얼굴이 창백하고 식은땀, 심계항진, 불안감, 피로를 느끼고 심하면 실신을 하기도 합니다. 이러한 증상은 흉통없이 약간 숨이 차다고 호소하기도 합니다. 흉통의 원인은 허혈 부위의 신경성 통증이 가장 유력합니다.
(1) 협심통의 양상
협심통은 예고없이 나타나는 발작성 흉통으로 환자에 따라서 그 정도와 표현이 다릅니다.
막연한 답답함으로부터 질식감, 목을 죄는 듯한, 고춧가루를 뿌린 듯 화끈거리는, 으깨지는 듯한 심한 분쇄통 등 다양하고 불쾌한 느낌들을 호소합니다. 그러나 하루종일 가슴이 답답하다든지 날카롭거나 콕콕 쑤시는 통증흔 협심통은 아니며 협심통은 체위나 호흡에 의해 변하지 않습니다.
(2) 부위
환자가 경험하는 대부분의 흉통과 불편감은 가슴한가운데인 흉골 중앙하부에서 시작되고 좌측어깨와 좌측 팔의 내측하방을 따라서 방사되는 경우가 전형적입니다. 왼쪽 팔꿈치와 손목 및 4,5번째 손가락에 통증을 느끼기도 합니다. 때로는 우측 어깨와 목, 턱, 상복부로 방사되기도 하며 통증이 팔, 목, 턱에서만 나타나는 경우도 있습니다.
(3) 지속시간
전형적인 협심통은 대부분 2-3분 내의 짧은 시간 지속됩니다다. 과식, 과음, 극도의 흥분상태에서는 10-15분 가량 계속되기도 합니다. 그러나 흔히 15분 이상 지속되는 통증은 불안정형 협심증이나 심근경색일 가능성이 높아집니다.
(4) 유발인자와 완화인자
안정형 협심증의 통증은 신체활동이나 운동, 과식, 추운날씨나 습한 기후에 노출 될 때, 정서적인 흥분, 심한 스트레스등에 의해서 유발되고 휴식을 취하거나 니트로글리세린을 복용하면 2-3분 내에 씻은 듯이 사라집니다.
신체활동->흉통유발->휴식->흉통완화가 전형적인 안정형 협심통입니다.
4) 협심증의 진단
(1) 건강력 사정
흉부X-선 촬영검사를 통해 심장 확대와 심장의 석회화, 폐울혈 등의 여부를 확인합니다. 흉통을 사정할 때는 통증의 양상, 부위, 지속시간, 유발 및 완화인자 등을 포함하며 흉통에 대해 환자 스스로가 자신의 용어로 표현할 수 있도록 합니다.
(2) 신체검진
협심증 환자의 25-30%는 심장의 병리적인 변화 없이도 협심통이 올 수 있습니다. 협심증이 발작되면 좌심실의 일시적인 기능장애로 폐울혈이 오고 경정맥압의 상승, 심실 유두근의 허혈로 일시적인 심잡음이 들리므로 이에 대한 객관적인 관찰이 진단에 유용합니다.
(3) 안정시 심전도
EKG상에서 T파와 ST분절의 변화가 협심통 발작 동안에 나타나면 진단적 의의가 큽니다. 심근허혈은 심근의 세포막을 손상시키므로 심전도 상에서 ST 하강이나 ST상승, 또 T파의 역전을 동시에 수반합니다.
(4) 심초음파검사
초음파를 통해 심장의 형태와 활동상을 관찰하고 혈류의 흐름을 평가하는 검사로 허혈성 심장질환 진단에 매우 유용합니다. 운동을 할 수 없는 환자는 dobutamine 스트레스 심초음파 검사가 시행됩니다.
(5) 관상동맥 조영술
심혈관 조영술이 관상동맥 조영술과 함께 시행되며, 좌심실 조영술로 심실의 크기, 모양, 기능도 파악할 수 있습니다.
(6) 임상병리검사
혈청지질, 심장효소검사, C-반응단백(CRP) 등을 확인합니다. 혈청지질은 위험요인의 존재를, 심장효소검사로는 심근경색 발생을 결정합니다.
5) 협심증의 치료
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안정형 협심증의 10대 중요 치료요소 |
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A |
aspirin Antianginal therapy |
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β-adernergic blocker blood pressure |
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C |
Cigarette smoking Cholesterol |
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D |
Diet Diabetes |
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E |
Education Exercise |
(1) 약물요법
➀항혈소판제
혈전형성을 예방하기 위하여 aspirin이 사용되며 1일 투여량은 80-325mg입니다. aspirin 부작용이 있는 사람은 Ticlopidine을 사용하며 1일 용량은 250-500mg입니다. 최근 aspirin보다 더 효과적인 Glycoprotein 억제제의 효능을 보고하면서 널리 사용되고 있는데 Clopidogrel이 대표적인 약제입니다.
➁질산염 제제
Nitroglycerine(NTG): 설하정, 설하분무제, 연고제, 경피첨포 등이 있습니다. NTG 설하정이나 설하 분무제는 협심통 발작의 응급상황에서 투여합니다. 혀 밑에 넣어서 녹여서 삼키거나 뿌리면 점막 흡수가 빨라 투여 1분이 지나면 흉통이 완전히 사라집니다. NTG는 약물의 내성이 적어 1867년 이래로 현재까지 협심통 완화와 예방에 사용되는 약물입니다.
➂β–교감신경 차단제
교감신경과 카테콜라민의 작용을 차단해서 심박수를 느리게 하고 심근의 수축력을 감소시키며 혈압을 낮추고 심근의 산소요구도를 감소시킵니다. 흔히 사용되는 약제로는 propranolol, metoprolol, atenolol 등이 있습니다. 이 약은 심장의 수축력을 저하시키므로 심부전 환자에게는 특히 조심해서 사용해야 합니다.
➃칼슘통로 차단제
칼슘통로 차단제는 심근세포막을 통과하는 칼슘이온 전류를 차단해서 심근의 수축력 억제와 평활근 이완을 일으켜 심근산소 수요량을 감소시킵니다. 대표적인 칼슘통로 차단제로는 verapamil, nifedipine, diltiazem등이 있으며 이 세가지 약제의 공통점은 혈관 확장작용과 심근 수축 억제 및 심박동수 감소 작용입니다.
➄Thrombin 억제제
Heparin은 불안정형 협심증 환자에서 흔히 사용되며 정맥으로 일회주사 한 후 4-6시간 마다 연속적으로 정맥주입 혹은 일회주사 합니다. 정맥주사 하는동안 aPTT 수준을 정상수준보다 1.5.0qo 정도로 높게 유지하도록 합니다.
➅지질저하제
(2) 관상동맥 중재술
관상동맥 중재술은 허혈성 심근에 혈류를 증가시켜 증상을 완화하고 합병증을 예방하기 위한 치료방법 입니다. 관상동맥 중재술은 크게 내과적인 관혈적 중재술과 개훌술을 통한 외과적 중재술로 나눕니다. 환자의 연령, 일반 건강 상태, 협착 및 폐색된 관상동맥의 수, 위치, 크기, 폐색정도 등을 고려하여 중재방법을 결정합니다.
➀경피적 관상동맥 중재술 Percutaneous coronary intervention; PCI
심도자술을 시행하면서 협착된 관상동맥 내로 카테터를 삽입한 후 확장을 시도하는 대표적인 관상동맥의 비수술적 요법으로 입원기간이 2-3일 정도로 짧고 성공률도 높습니다. PCI(PTCA)를 시행한 환자는 1일 정도 심혈관계 중환자실에 입원하여 집중관리를 받습니다. 시술부위에 출혈 및 혈종, 심장압전, 심부정맥 등 합병증이 생길 수 있으며 특히 도관삽입 부위의 혈전형성을 예방하기 위한 간호관리가 중요합니다. 수술부위의 지혈방법으로는 압박드레싱 후 모래주머니로 단단히 압박하도록 합니다. PCI를 시행한 환자의 가장 큰 문제는 시술부위에 오는 재협착입니다.
➁관상동맥 스텐트 삽입술 coronary stent placement
PCI로 확장된 혈관에 재협착을 방지하기 위하여 철망을 씌워 확장병소를 지지해주는 중재방법입니다. PCI의 장점은 개흉을 하지 않고 전신마취나 인공심폐기를 사용하지 않기 때문에 입원 및 회복기간이 빠르다는 점입니다.
➂죽종절제술 directional atherectomy
죽종절세술은 관상동맥내의 죽종자체를 잘게 깎아 적출해 내거나 유화시키는 방법입니다.
➃관상동맥 우회술 coronary artery bypass graft; CABG
CABG 수술은 협착이나 막힌 관상동맥으로 인하여 혈액공급이 감소된 심근에 환자의 동맥이나 정맥 혈관을 이용하여 우회로를 만들어 주는 심근 재혈관화수술 방법입니다. 적용대상은 좌측 주관상동맥이 60%이상의 협착을 보이거나 좌우 관상동맥의 주요 혈관 3개에 70% 이상 협착이 있는 경우, 심장기능이 감소되어 있는 환자에게 실시합니다. 수술 방법은 전신마취하에 중앙 흉골절개술로 심장을 노출시킨 후 관상동맥 우회술을 실시하며 자가혈관 이식방법으로 시행됩니다.
➄복재정맥 우회술
수술방법은 미리 확보해 둔 환자의 복재정맥을 다리 안쪽으로 절개하여 약 20cm정도 절제한 후 상행 대동맥 근위부와 협착된 관상동맥의 원위부와 연결하는 자가 혈관 이식술입니다. 정맥은 동맥경화 및 혈전형성 위험이 높기 때문에 최근에는 2차적 방법으로 선택됩니다.
협심증에 대한 중요한 사항을 요약하면 다음과 같습니다.
협심증은 갑작스러운 흉통을 특징으로 하는 임상증후군으로 흉골 하부 혹은 심장 앞부분에 발작적인 통증이 나타나서 왼쪽 어깨와 팔의 내측으로 방사됩니다. 흉통은 심근경색증 때와 비슷하나 정도가 덜 하며 쥐어 짜는 듯한, 질식할 듯한, 터질 것 같은 분쇄성의 통증을 호소합니다. 이 흉통의 특징은 운동을 하면 유발되고 휴식을 취하면 사라집니다. 흉통의 지속 시간은 보통 5분 이내이고 길어도 30분을 초과하지 않습니다. 니트로글리세린의 설하투여로 잘 완화되며 adrenergic 또는 cholinergic증상들이 나타날 수도 있습니다.
흉통이 발작되지 않도록 예방조치와 급성 발작시에 증상을 완화시키는 방향으로 응급처치를 실시합니다.
흉통이 시작되면 즉시 하던 일을 멈추고 쉬게 합니다.
과거 병력이나 심전도로 심근경색증이 있는지 확인합니다.
환자를 안정시킵니다.
흉통을 경감시키기 위해 니트로글리세린을 투여 합니다. 니트로글리세린은 쾌속 혈관이완제로서 설하 점막에서 제일 빠르고 완전 흡수가 가능하므로 혀 밑에 넣어 녹여서 잠깐 물고 있게 합니다. 약의 효과가 완전할 때는 혀에 작열감(burning sensation)을 느끼게 됩니다.
환자, 가족 및 친지에 대한 교육으로, 협심증이 어떤 질환이며 니트로글리세린의 투여 방법과 시기 등을 알려주고 전문의사를 찾아야 될 경우를 교육해야 합니다.