1. 뇌졸중: 일명 뇌졸중 또는 중풍
색전에 의한 폐색이나 뇌혈관의 출혈로 발생되는 질병으로 뇌졸중 후 생존률 85%이나 병변의 정도나 위치에 따라 다양한 후유증을 발현 시킵니다.
주원인: 고혈압, 심장질환, 당뇨병, 고지혈증, 비만, 좌식생활 양식, 흡연, 스트레스, 콜레스테롤혈증, 경구피임약의 사용자
2. 뇌졸중의 종류
․허혈성: 혈전성– 죽상경화증, 고혈압, 색전증– 심방세동이 원인으로 생각되고 있습니다.
․출혈성: 뇌내출혈–고혈압성, 심혈관질환, 응고장애, 지주막 출혈– 뇌동맥류, 외상, 혈관기형이 원인으로 밝혀져 있습니다.
1) 허혈성 뇌졸중
(1) 혈전성 뇌졸중: 혈전, 뇌혈관의 협착으로 발생하며, 발생 6-12시간동안 발견이 어렵고 48-72시간후 뇌의 경색, 괴사, 병소 주변의 부종과 손상된 부위의 변성으로 확실하게 진단할 수 있습니다.
(2) 색전성 뇌졸중: 심장의 내벽에서 형성된 혈전이 뇌혈관쪽으로 이동하여 혈관이 좁아지 는 지점이나 분기점을 막아 증상이 나타나며, 전구증상없이 급작스럽게 발생, 의식은 있고 두통이 있습니다.
(3) 일과성 허혈증(TIA): 일시적이고 국소적인 대뇌허혈로 인한 단순 가역성 신경계 기능장애로ㅡ 대개 1시간내 회복, 드물게 24시간 지속되며 다리, 팔의 갑작스런 허약감, 마비감, 언어양상의 변화, 한쪽 눈의 시야장애가 나타납니다.
2) 출혈성 뇌졸중
(1) 뇌내출혈: 뇌혈관이 파열괴는 뇌실질내 출혈로서 뇌활동 중에 발생하며 수분 내지 수시간내 증상이 나타납니다.
신경학적 결손, 오심, 구토를 동반한 두통, 의식저하, 고혈압이 원인이 됩니다.
(2) 지주막하 출혈: 지주막하 출혈을 일으키는 뇌동맥류에 의해 발생되며 주 원인은 willis 환에 생긴 동맥류의 파열로 동맥류 주변 혈관의 퇴행성 변화, 고혈압, 혈액순환의 압력으로 인한 스트레스 때문에 발생됩니다.
3. 증상. 징후
1) 조기경고증상
발생 몇시간 또는 몇일전에 일시적 반신부전, 언어장애, 편측 감각마비 등 으로 일과성 허렬발작이 나타나나 알아차리기 쉽지 않습니다. 고혈압환자의 뇌출혈 예고증상으로는 심한 후두골 통증, 경부통, 현기증, 기절, 감각장애, 비출혈, 망막출혈 등이 나타납니다.
2) 뇌혈관 손상 후 증상은 손상된 뇌부위에 따라 다양하게 나타납니다.
①편마비와 반신부전: 대뇌피질의 운동영역이나 추체로의 손상으로 발생되며, 우측뇌의 경색은 좌측반쪽의 기능장애를 초래 합니다.(추체로의 신경이 연수에서 교차하기 때문입니다.)
그 외 다른 피질영역의 손상– 반신 감각마비, 반맹증, 실행증 등이 나타나며, 흉부나 복부근육은 뇌의 지배를 받지 않아 마비가 발생하지 않습니다.
수의근의 손상으로 굴근과 신근의 불균형을 나타내고, 어깨의 부전탈구, 어깨통증과 손위축, 팔의 내회전을 겸한 팔목의 내전, 팔꿈치와 손가락의 굴곡, 고관절의 외회전, 무릎굴곡, 발바닥 굴곡, 발목의 외번 및 경축이 발생합니다.
② 실행증: 움직일 수는 있으나 원하는 대로 사용불가합니다.
③ 실어증과 구음장애
실어증: 감각실어증: 언어이해 능력의 장애
운동실어증: 언어구사 능력의 장애
전실어증: 감각 및 언어 구사 능력의 장애 모두 포함
구음장애: 발음장애가 있고 어눌할 뿐 언어구사 장애는 없으며, 읽기, 쓰기는 가능합니다.
입술, 혀, 후두의 근쇠약 또는 마비로 연하나 저작장애가 발생가능합니다.
④ 시력변화: 동측성 반이맹증과 같은 시야장애 초래되어, 걸음과 자세, 운동에도 영향을 미칩니다.
Horner’s syndrom 발생됩니다.(경추신경 손상으로 축동, 안검하수, 얼굴의 무발한증이 특징)
⑤ 실인증: 시각, 청각, 촉각, 기타 감각 정보의 해석장애가 나타납니다.
⑥ 연하곤란: 제 5, 7, 9 뇌신경 손상시 주로 발생합니다.
⑦ 운동 감각: 신체 반쪽의 감각소실, 이상감각(중압감, 무감각, 저림, 바늘로 찌르는 듯한 감각, 감각증가 등), 근관절 실조 등 주로 발생합니다.
⑧ 정서적 불안정: 감정의 기복이 심하고 우울, 건망증, 혼돈 등이 주로 발생합니다.
⑨ 어깨통증: 환측 어깨와 팔의 심한 통증 호소합니다.
균형장애, 근관절범위 운동장애로 기동성과 자가간호 제한되며, 체위변경이나 운동시 과신전으로 견관절 탈골이 자주 발생합니다.
⑩ 추상적 사고장애: 기억력장애, 공간 인지장애, 방향감 상실됩니다.
⑪ 실금 또는 실변: 억제 장애 신경인성 방광으로 빈뇨나 긴박뇨 발생됩니다.
기억력 장애, 집중력 장애, 정서적 요인, 의사소통장애 및 감염 등으로도 발생가능 합니다.
4. 합병증:
경색된 조직의 위치에 따라 차이가 있으며, 호흡기계 감염, 뇌간기능 저하로 사망할 수 있습니다.
5. 진단
1) 일과성 허혈증 진단: 주로 자가보고로 진단할 수 있습니다.
경동맥 잡음 청진, 경동맥 혈관검사(도플러검사)로 진단할 수 있습니다.
2) 기타: CT, MRI, 요추천자, EEG, Brain scan, Angio, Sono, 두개골 X-ray, Doppler, EKG 등으로 진단가능합니다.
6. 치료
1) 일과성 허혈증의 관리: 뇌졸중으로 진행되는 것을 막는 것이 목표입니다.
항고혈압제나 혈소판 응집 억제제(aspirin, ticlopidine), 항응고제 wafarin(coumadine) 사용를 사용합니다.
뇌졸중에 대한 두려움을 완화하기위한 정서적 지지가 필요합니다.
2) 출혈성 뇌졸중의 관리: 생명 보존 및 재출혈 예방이 목적입니다.
절대안정과 조용한 환경제공합니다.
활력징후 측정하여, 혈압변화 유의하여 동맥류 출혈예방 합니다.
적절한 산소공급으로 뇌부종 예방 합니다.
경한 완화제 사용으로 배변조절 합니다.
고열은 뇌의 산소 이용을 증가시키므로 해열제 제공 합니다.
침상머리 30° 상승 시켜 줍니다.
항경련제, 진통제 투여 합니다.
3) 급성기 관리
(1) 호흡기계 관리
산소공급, 혈압조절, 기계적 환기나 기관내 삽관 제공하고, 흡인, 위관튜브삽입, 고개를 옆으로 돌려줍니다.
(2) 신경계 관리
GCS, 의식상태, 동공상태, 사지 움직임과 근력 평가를 합니다.
(3) 심혈관계 관리
수분섭취 제한하여 탈수가 되지 않도록 I/O 측정이 필요 합니다.
수동적 관절운동을 통하여, 부동, 혈관상태 악화, 다리근육의 위축으로 혈전성 정맥염을 예방합니다.
(4) 피부계 관리
체위변경, 특수침대 사용, 압박 완화를 위한 쿠션 이용합니다. 실금, 감각상실, 혈액순환장애, 부동, 영양부족, 탈수, 부종 등으로 피부손상 가능성을 낮추어 줍니다.
(5) 소화기계 관리
첫 24-48시간동안 금식하고, 이후 음식섭취가 어려우면 위관영양 및 정맥요법을 시행합니다.
정기적인 배변습관을 위해 1800000cc 의 수분 제공하고, 고섬유식이 제공하고 변비완화제를 사용 합니다.
(6) 비뇨기계 관리
방광재훈련 프로그램적용하여 적절한 수분공급, 매 2시간마다 변기제공 합니다.
가급적 유치도뇨관 삽입 제한합니다.
(7) 의사소통
환자의 불안을 사정하기 위해 천천히 조용하게 간단한 단어나 문장을 사용 합니다.
(8) 감각, 인지적 측면의 관리
시야결손이 있는 경우 대상자의 시야안에 물건 배치 합니다.
(9) 약물관리
고용량 혈액희석법(혈관확장제): 알부민, 저분자 덱스트란 등이 있습니다.
항응고제: 헤파린(와파린) - 멍, 혈뇨, 잠혈, 점막출혈, 새로워진 두통 등으로 관찰합니다.
항혈소판제: persantine, ticlopidine 등을 투여합니다.
두개내압하강제: 스테로이드, 삼투성 이뇨제 등을 사용합니다.
항경련제: penitoin, phenobarbital 등이 있습니다.
4) 아급성기 관리: 신경학적 결손치료로 최적의 기능유지가 목표입니다.
(1) 물리치료: 근력증가 및 관절범위 운동을 시행합니다.
(2) 작업치료: 일상활동 및 독립성 유지를 위한 교육합니다.
(3) 언어치료: 언어와 발음회복을 돕고 의사소통을 위해 언어치료사의 도움을 받도록 합니다.
5) 외과적 치료
(1) 두개내외 우회술
중대뇌동맥의 혈류부족시 두피동맥과 중대뇌동맥을 외과적으로 문합 하여 두 개내 공급되는 혈류량을 늘리는 방법입니다.
(2) 경동맥 내막절제술
협착성, 색전성 플라그를 제거하기 위해 경동맥을 절개하는 방법입니다.
7. 간호과정
1) 사정
의식수준, 통증, 뇌막자극 증상, 시력장애, 뇌신경 증상, 운동기능, 두개내압 상승증상, 혈관경련 및 자율신경계 증상 등에 대하여 사정하도록 합니다.
3) 간호중재
① 순환증진 간호
매 1시간마다 신경학적 상태 및 두개내압상승을 평가합니다
의식수준 변화, 편마비, 통증에 대한 반응감소, 동공크기와 모양, 맥압증가 및 호흡변화를 감시 합니다.
혈압과 맥박 측정합니다.
침상머리 상승(30° 정도), 머리와 목을 중립상태를 유지합니다.
목과 둔부의 과도한 굴곡을 방지합니다.
흡인시 15초이상 넘지않도록 주의합니다.
배변으로 인한 긴장, 과다한 기침, 발살바 수기 등을 주의합니다.
직장체온계나 관장을 금지합니다.
항혈전제 투여시 심부정맥혈전, 호흡기계 혈전 및 허혈을 감시합니다.
동맥류 파열 예방법을 준수하여, 조용하고 어두운 방에서 안정, 진정제나 진통제 투여, 고섬 유식이나 배변완화제를 투여하도록 합니다.
② 체액유지 간호
혈압과 맥박을 감시하고, 처방대로 수액주입을 합니다.
수분섭취와 배설량의 균형유지에 주의합니다.
폐음과 흉부 x-선 촬영을 시행합니다.
울혈성 심부전 증상에 주의해야 합니다.
4) 치료 후
뇌조직 관류가 적절하게 유지, 의식의 변화가 없고 신경학적 결손이 없으며 두개내압이 15mmHg로 유지되어야 합니다.
폐음이 깨끗하고 흉부 x-선 촬영상 정상소견이 나타나야 합니다.
전해질이 정상이며 말초부종이나 경정맥 팽만의 증상이 없어야 합니다.
두통, 경부강직, 광민감성이 없고 얼굴을 찡그리지 않고 최소의 불편감만 호소해야 합니다.